Met Emp! &= outer oO ACOATANKOIRMEY 22 pppi. 23 (ey ranaonnye BSID CARY Bruny J nomoce (RQ enn (Basra (NAMA PEGawal : ana peseara HASILPEMERKSARN DIAGNOSTIC. 0. COPY RESEP BAT Ga CO owas ead Co co Co SURAT RUILKAN ULFaH 13: P&pp srs it pera 1 oO iS) ALE rama. « lee PEPR Y 2onim iy iP PEPA 2 aa) i @ i i reco¢ 9 RSIA CAHAYA BUNDA “J. Pgtuangan No. 8 Teo, (0251) 8933377188/09 Cirebon, Jawa Barat, Indonesia WITANS! No. 177/INVICBITAG/R Sudah Terima Dari MEDIKA PLAZA Norminal * 3096,010.09 ang Sejumiah TIGA PULUH JUTA SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM RIBU SEPULUH RUPIAH Untuk Pembayaran Biaya Rawat Jalan bagi Asuransi MEDIKA PLAZA di RSIA Cahaya Bunda Clrebon, 19 Apr 2023 Me" MEDIKA PLAZA 78 08R 1003 RECEIVED bY KARTIKA BINA MEDIKATAMA Kabag Keuangan dan Axuntan:Jalan. Raya Perjaangan No. 8 Phone = +62 231)- 833 3377/88/99, Fax :(+62 231)-482 121 CIREBON - JAWA BARAT . ¢ Rumah Sakit Ibu & Anak Cahaya Bunda No A TTANVICBITAGRYWI2023 Perihal Tagihan Klaim Rawat jalan kepada vth MEDIKA PLAZA Up. Claim Department BELTWAY OFFICE PARK TOWER CLT. 2 JL. TR. SINATUPANG KAV 41 JAKARTA SELATAN. Dengan Hormat, Bersama surat ini kami lirimkan jumlah (kai) atas biaya pemerksaan pasien Rawat Jalan bag) MEDIKA PLAZA pada RSIA Cahe Bunda, Adapun jumlah taginan Rawat Jalan sebesar : Rp. 30.996.010 ( tiga puluh juta sembilan ratus sembilan puluh enam ni sepuluh ruplah).Perincian seperti: Kwtansi pembayaran, salinan resep, pengantar bayar resep dan rincian taginan Rawat Jalan ju kami lampirkan bersama surat ii. ‘Tagihan tersebut mohon ditransfer ke rekening: No. Ace. 0107.01,002353,304 BANK BRI an kami mohon bukti transfemya di fax ke RS Cahaya Bunda pada nomor (0231) 482121 dengan up 8u Nurani Dewi Oemiki Surat tagihan ini kami sampaikan,terima kasih atas kerjaserna yang telah terjalin dengan balk selama in Crebon, 19 Apri 2023, Kabag Keuangan dan AluntansiREKAPITULASI TAGIHAN RAWAT JALAN MEDIKA PLAZA —- RSIA CAHAYA BUNDA CIREBON PERIODE 11 Apr 2023 S/D 17 Apr 2023 ana Paen ater 19 Age 2023 MEE RAMAR ATE gee 50 19—r2028 sowie onsyae rs Taran 11 ape 2003 ‘a 033 Waera0a3 124g 2023 125912023 SAN RAMA ATA oF o Oe aap ame “ eae 203 o * {aver 2023 WeLAERWATLANDABIE ‘12 0509960000872653 06 12m 2023 MAY GUNANAN 79 es c0ces 62 Yaar 2008 14 onas-sso0.00ne- 07. 3.4 2025 MIRA RUMAYSHAALIZA mie eawuona rena yond BO alme wns ' Pn Tea | Dogar | No) NiNoKaw i Bet | Page |e. “15 osn3-80000095. 08. 13Apr3033 = om ° "He masta 36 0503880000959036 OF 13Am 2023 JOMTADARACALUSTA — o "7 ener? gp Saris Maa vanaenar Spex “Te s03880000057972 ta z0s ‘Maya Wanda Son 19 9303-8000.0085 04 14.4pr 2023, ‘syne a5 083 20 smsscmnosszs4 0} Apr 23 MEDNA SAAMI - noo SpA ‘21 osa3sso000%8242 oe yon SpA 2 cameo coms GaeammonseranuT Takes 84 9% 23 oso3-98000095. UTR Bu NA RanaganWwoeg Ba me me ait 24 0503900000050585 OS 15/2023 ABDULLAN Lin YaNTO WuRANTO ‘wantocr SpA ap Ba 150000 * soi +25 os0960000863780 * Si ams LANCIA com Se = 26 0503990000019235 G5 15 A0r2023 ALYUNARACHEUNAPRAMANA sok mo Apo * 27 ogns4oc0849219 08 5 Ap 2023 ALSHAO RASENORA PANNA sat 5000 HO 5 2 osmaresess op S208 AOA wad (OO 29. O503580001135362 06 1S Apr 2023 ALAFAS AZEASHGARA SADA Sec Sapte Perma SoA 30 0502000000853005 051542023 RASHID ABSATYASYAZAN. 0 Spiers SoA ee 3, cpopemesn# Saez MSW ACLSMASTAM «SS Fema SpA ode ‘ — Tot Tagranicars sm Reo NSE om ke sos souks Fesw omwn aa asen me ay 0% Tore 202 wavainon - (0% Yeap 2023 OW RRISTI NGA o oy Weapet0a 0 TEA 2023 REINARA ADAYA FATA oD 1791202) ADT TALOKA FDRG 17 4—r 2023 Gx Rowan ane » & swab om NoTE 1. Mohon 1 (Satu) Invoice dilakukan dalam 1 (Satu) kali pembayaran yang sama Fa ar ga) voice ada taginan yang belum dbayarkan mohon koniemasi ke No, 0231-833377/88/99 ext 318 (Nely) atau Emall: ar@rsia-cahayabunda com 3. Bukti Transfer pembayaran/Rekap pembayaran harap ch Fav mailMP 0 FFE: am ey Oe a oe CDF 27 ae it me a cree baa OEE MA LDN 17 apes ae 925: ed Ta CaO ine Sere tc Bn a MEDIKA PLAZA FORMULIRKLAM RAWAT JALAN /REMBURSEMENT 3s TO equ 1 One na Ro Fa thin 2 Dokier Spesaie 4 Ooneewan Peer me Gp ascet 4 ubaatoum frm 418Rumah Sakit Cahaya Bunda Pantangan No, 8 Cirebon -jawaBarat hone :(0031) 8333377/88/99 Nota Resep Tangga: 45 Ape 2003 12 Nara -REATANAZIZALNy Jenkin “Perempuon plate! 20aqns991/2%4hm Abin 38 Mamst DS PASNOANGANGG KESINANGANFTORIOS Wot :onvt7be080 ho em 1 FOLAMILGENIOSORT CAD 2 HIBONETAB Vere + NOResep# FRZZOAN01E56 HoRM/No -00-15-93/2302150103 Fegicas! Coker YasminD dr SpOG Disigpkan Oleh esi Ratna ari PolpRuerg —:POLIKLINKOBGYN Penjamin —_NMEDIKAPLAZA,‘9 RSIA CAHAYA BUNDA. ‘A revenge eaten taove fen chaari/onas ec ceton sata Bae olce Rawat alan (ASL ‘TanggalRegisrasi — <15.Apr 2023 Narva Pasien R Fathin Azizah, Ny ‘TanggalKetur 15.4pr2023 NoRMNo Regisrasi :00-15-932304150103 Penjemin =MEDIKAPLAZA DolasrPenenezng — . Yasmina. $p.06 Kelas -RAWATJALAN Deer Perak KETERANGAN aM HARGA ‘Administrast 15-04-2023 Biaya Administrasi Rawat Jalan 1 40.000 40.000 Subtotal 40.000 Biaya Tindakan Medis z Pies Konsultasi Dokter & Usg Std (weekday) (yasmin D Dr. ‘ ea ab: ecnaty Subtotal 150.000 Biaya Farmasi 15-04-2023 Folamil Genio Soft Cap 30 6.120 183.610 15-04-2023 Hi Bone Teb 30 7.081 212.440 Subtotal 396.050 NEE ee Total Tagihan 586.050 Pembayaran {15 Apr 2023) Penjamin 586.050 Sisa Tagihan o Kembalian = ° ‘Duceiah Otek : Doay Syonbona, 1S apr 2022 12:45 7 2023 Cirebon, 15 Apr2023 drone (R Fathin Azizab, Ny) meee PASIEN ADMINISTRAS!Mp* MEDIKA PLAZA Mecina Pace RS CAHAYA BUNDA BELTWAY OFFICE PARK. TOWER, 2n Floor JUTB SINATUPANG KAV 4 11 Raye Peruapangan WO 8 JAKARTA 12550 we REGIOTRAGI Puan RAWATJALAN CLASSIFICATION MEMBER = REGULER NAMA PESERTA RLFATHIN AZZAM REGIONAL REGIONAL’ NOMOR TRACE 984362 RELATIONSHIP SPOUSE TANGGAL TRANSAKS! 15 Apri 2023 1:60:96 Nomor Kart s03800000746495, Username kasiReanayabnde NomorPasinex 0502990000745135, Merenant 10 1000003s07090301 Name Perusahan PTPERTAMNAEP ASSET! Noro Rotores! oazozs32r082 To Kedelursa Kary 120023 Vor rzhaim vas OAFTAR BENEFIT nO BENEFIT a BENEFIT cnr + [aoumasteast sesun Grif] 9 | mmOAKAN DoKTER Sesun On 2 [WSU oR UnUnt sesuaiBa'|] 10 | EMERGENCY Sesun Ont (fesse on sesus sesuabne{[ 11 | aneuvans Ses Bat 4 raesu. 8 + ovr sesua Bn’ |] 12 [ONE DAY SURGERY Sesua Bot 5 [osar-osaran sesum Bat] 13 | TuMBUH KEMBANG eau Bot «| risomerary sesumbat|| 14 |RaDIOLos! Sesun Bat 7 | unisast sesuaiBa'|] 15 | LASoRATORIUN Sosua Bat 8 | Ke Sesum Bot Medlinx b ~TANDA TANGAN PESERTA KELUARGA PESERTA SEMOGA LEKAS SEMBUH KONSUL KE SPSIALIS DGN RUJUKAN DR UMUM Ki ECUALI DR OBGYN,DR ANAKIMAKS 10 THN) DR | MATA. KARTU WIP(GOLD ‘CARD)BS LGSG KE SP) SIALIS. VIT DIJAMINKAN JIKA SESUAI INDIK| ASI MEDIS DIRESEPKAN DOKTER TOK BERDIRI | SENDIRISETELAH APRROVAL MP. FOOD SUPPL | TDK DICOVER KECUALI ACC DR PERUSAHAANMP) . IMUNISASL SESUAI TABEL IDAI(MAKS 12 TH| N) KONTROL TUMBANG ANAK & FERTILITAS KNF] RMAS! DAHULU KE MP,EKSES BAYAR DITEMPAT yo! PT. Mediinx Asia Teknologi JLRS Fatrmawati No.7 Jakarta ‘Cali Center: 021 723 7982, Ema: customercare@medinx co it wor medinx 60 id7 MP" Medika a RS CAHAYA BUNDA KONSUL KE SPSIALIS DGN RUJUKAN DR UMUM Ki ECUAL! OR OBGYNOR ANAKIMAKS 18 THN) OR| MATA KARTU VVIP(GOLD CARD)BS LGSG KE SP) SIALIS VIT DIJAMINKAN JIKA SESUAI INDIK| ASI MEDIS DIRESEPKAN DOKTER TOK BEROIRI SENDIRI SETELAH APRROVAL MP. FOOD SUPPL | TOK DICOVER KECUALI ACC DR PERUSAHAAN MP) IMUNISASI SESUAI TABEL IDAKMAKS 12 TH N) KONTROL TUMBANG ANAK & FERTILITAS KNF| RMASI DAHULU KE MP EKSES SAYAR DITEMPAT BELTWAY OFFICE PARK TOWER C, 2nd Floor Y OFFICE PARK: TOWER 6 {Ray Periomroanno 8 JAKARTA 12550, em PEMBAYARAN PAN RAWATJALAN CLASSIFICATION MEMBER REGULER NAMA PESERTA w FATHIN AZIZAH REGIONAL REGIONAL 1 NOMOR TRACE sores RELATIONSHIP SPOUSE TANGGAL TRANSAKSI 18 Apr 2023 13:36:08 Nomor kana ososesocan74sass Username kairRcahayabre Nomer Pts ndox 0803900000745436 Nerenant © 20000 807000%0+ Nana Ponte PPERTAMNARE ASSET foscrneeuns | To) Kadaturse Kar aa023| Vers ODE OIAGNOSA 16D. 101238) Superson of ama pregnancy ota Kehamian noma /EO¢ Cove! 2004 | TOTAL BIAYA Rp 586.050,00 | DBAYARASURANSI DiBAYAR PESERTA | wm BENEFIT SAYA 3 BENEFIT aava | + [aowasraasi 40 000.00 2 |osar-oearan fe 368 05000 3. | xusut on sesuis 190.000 00 TOTAL DIBAYAR ASURANSI To 586 05000 TOTAL DBAVAR PESERTA oo NDA TANGAN PESERTA KELUARGA PESERTA SEMOGA LEKAS SEMBUH PT. Medlinx Asia Teknolog! Mediinx iil alee emcees te