SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HA KATAS TANAH ADAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Imauel Vicktor Pangkali

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS
NIK : 9103010907840002
Alamat : Jln. Romokho Belakang BRI Sentani Kelurahan Sentani Kota Distrik Sentani Kab.
Jayapura

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

Melepaskan sebidang tanah adat atas nama PIHAK PERTAMA seluas 500 m2 (20 M x 25 M) Kepada :

II Nama : Silvester Songyanan

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Nik :
Alamat : Komplex Padang Pasir Kelurahan Sentani Kota Distrik Sentani Kab. Jayapura

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Adapun letak posisi tanah di maksud sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berdasarkan Dengan Tanah Milik Ignatius Pangkali

Sebelah Timur : Berdasarkan Dengan Tanah Milik Yunus Pangkali
Sebelah Selatan : Berdasarkan Dengan Tanah Milik Imanuel V. Pankali
Sebelah Barat : Berdasarkan Dengan Tanah Milik Jefri Pangkali

Surat pernyataan pelepasa hak atas tanah adat ini memuat kesepakatan – kesepakatan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA melepaskan sebidang tanah adat seluas 500 m2 (20 M x 25 M) kepada PIHAK KEDUA untuk
menjadi hak miliknya
2. PIHAK PERTAMA bersedia menerima ganti rugi tanah sesuai kesepakatan bersama.
3. Apabila dikemudian hari timbul sengketa dalam kaitan pelepasan tanah adat dimaksud maka PIHAK PERTAMA
bertanggung jawab penuh guna menyelesaikan dengan tampa melibatkan PIHAK KEDUA
4. PIHAK KEDUA berhak penuh utuk melakukan perbuatan hukum diatas tanah tersebut sesuai kepentingannya.

Demikian surat pelepasan ini pelepasan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab tampa tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

Di Buat Di : Sentani
Pada Tanggal : 02 Agustus 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

(SILVESTER SONGYANAN). (IMANUEL V. PANGKALI).

Mengetahui / menyetujui
Ondofolo haeiseai Khabheitelouw (ifar besar)

William Yoku
 SAKSI – SAKSI YANG TURUT MENGUATKAN PERNYATAN INI

ABHU AFAA KAMPUNG IFAR BESAR YO ONDOFOLO KAMPUNG IFAR BESAR

DANIEL PALLO ARNOL YOKU

KEPALA SUKU NELEM IFAR BESAR KEPALA SUKU PUALO IFAR BESAR

PILIPUS MAURITS KOPEUW YERMIAS YOKU

DIKUATKAN OLEH

KEPALA DISTRIK SENTANI KEPALA KELURAHAN SENTANI KOTA

EROLL YOHANIS DAISIU, SE MARGARETHA DEBBY NUKUBOI, S.STP

NIP. 19731124 200502 1 003 NIP. 19830714 200112 2 004