BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor
.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0

tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi, 5
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan 10
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai Catatan:
dari perencanaan, jika kebijakan daerah
pelaksanaan kegiatan menyatakan bahwa
hingga evaluasi penetapan visi dan
kinerja Puskesmas misi hanya oleh kepala
(R). daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan Kepala 0
pelayanan yang Jenis- Jenis Pelayanan analisis yang Puskesmas dan 5
disediakan Puskesmas. mendasari penetapan KTU: 10
berdasarkan hasil jenis- jenis pelayanan, penggalian
identifikasi dan khususnya untuk informasi terkait
analisis sesuai jenis pelayanan yang proses identifikasi dan
dengan ketentuan yang bersifat pengembangan, analisis yang mendasari
berlaku (R, D, W). baik UKM maupun UKP. penetapan jenis- jenis
pelayanan.
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

tahunan Puskesmas tahunan penyusunan Puskesmas, KTU 5

disusun dengan Puskesmas. rencana lima dan tim 10
melibatkan lintas tahunan bersama manajemen
program dan lintas lintas program dan Puskesmas:
sektor berdasarkan lintas sektor: penggalian
pada rencana minimal daftar informasi terkait
strategis dinas hadir dan notula proses
kesehatan daerah yang disertai penyusunan
kabupaten/kota (R, dengan foto rencana lima
D, W). kegiatan. tahunan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat
survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala Puskesmas, 0
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan KTU dan tim
melibatkan lintas program (dan n+1 disesuaikan harapan manajemen 5
dan lintas sektor dengan saat masyarakat. Puskesmas:
berdasarkan rencana lima dilangsungkannya 2. Hasil analisis data 10
tahunan Puskesmas, hasil survei akreditasi). penggalian informasi
kinerja.
analisis kebutuhan dan 2. Rencana lima terkait proses
3. Bukti pertemuan
harapan masyarakat, dan penyusunan RUK.
tahunan penyusunan RUK
hasil analisis data kinerja
Puskesmas. bersama lintas program
(R, D, W).
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan (RPK) pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU dan
tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas tim 5
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen
bersama lintas program melampirkan daftar hadir Puskesmas: 10
sesuai dengan alokasi dan notula yang diserta
anggaran yang ditetapkan dengan foto kegiatan. penggalian informasi
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

oleh dinas kesehatan terkait proses

daerah kabupaten/kota (R, penyusunan RPK
D, W). tahunan.
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, 0
kegiatan bulanan disusun pelaksanaan capaian kinerja bulanan. KTU dan tim
sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) 2. Bukti pertemuan manajemen 5
pelaksanaan kegiatan bulanan. Puskesmas:
penyusunan RPK
tahunan serta hasil 10
bulanan, minimal
pemantauan dan capaian penggalian informasi
melampirkan daftar hadir
kinerja bulanan (R, D, W). terkait proses
dan notula yang diserta
penyusunan RPK
dengan foto
bulanan.
kegiatan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0
perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi perencanaan, Puskesmas, KTU dan
pemerintah dan/atau Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan tim manajemen 5
pemerintah daerah, Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula Puskesmas:
dilakukan revisi yang diserta dengan foto 10
perencanaan sesuai kegiatan. penggalian informasi
kebijakan yang ditetapkan terkait proses revisi
(R, D, W). perencanaan.

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang Penetapan Hak 0

tentang hak dan dan Kewajiban Pasien. 5
kewajiban 10
pasien (R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0
sosialisasi tentang hak Komunikasi dan hak dan kewajiban terhadap: penggalian
dan kewajiban Koordinasi pasien. 1. Media informasi terkait 5
pasien serta jenis- jenis 2. Bukti sosialisasi jenis- informasi tentang proses sosialisasi
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan hak dan kewajiban hak dan 10
oleh Puskesmas kepada Puskesmas, sesuai pasien. kewajiban pasien.
pengguna layanan dan dengan media 2. Media
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

kepada petugas dengan komunikasi yang informasi tentang 2. KTU, PJ UKM

menggunakan strategi ditetapkan. jenis- jenis dan PJ UKP:
komunikasi yang pelayanan penggalian
ditetapkan Puskesmas (R, Puskesmas. informasi terkait
D, O, W). proses
sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0
tindak lanjut kepatuhan petugas dalam terhadap kepatuhan
petugas dalam implementasi hak dan petugas dalam penggalian 5
implementasi pemenuhan kewajiban implementasi informasi terkait
hak dan pasien serta pemenuhan hak evaluasi 10
kewajiban pasien, rencana tindak dan kewajiban kepatuhan
dan hasil sosialisasi jenis- lanjutnya. pasien. petugas dalam
jenis pelayanan yang 2. Bukti evaluasi hasil implementasi hak
disediakan oleh Puskesmas sosialisasi jenis-jenis dan kewajiban
kepada pengguna layanan pelayanan pasien dan tindak
(D, O, W). Puskesmas serta lanjutnya.
rencana tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM
3. Bukti hasil tindak lanjut. dan PJ UKP:
penggalian
informasi terkait
proses evaluasi
hasil sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0
untuk memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan Balik dari pengguna layanan yang surveior terhadap bentuk petugas yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala dan proses upaya 5
pengukuran kepuasan pasien 2. SOP Pengelolaan Umpan tindak lanjutnya. memperoleh umpan balik Penggalian informasi
serta penanganan aduan/keluhan Balik dari Pengguna 2. Bukti pengukuran pengguna layanan, terkait proses 10
dari pengguna layanan maupun Layanan. kepuasan pasien pengukuran kepuasan memperoleh umpan
tindak lanjutnya yang 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat pasien serta penanganan balik pengguna
didokumentasikan sesuai aduan/keluhan dari layanan, pengukuran
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R,D,O,W)
Kepuasan Pasien. menggunakan
4. SOP Penanganan pengukuran INM
Aduan/Keluhan dari Kepuasan Pasien) dan
Pengguna Layanan. tindak lanjutnya.
3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
pengguna layanan dan kepuasan pasien serta
tindak lanjutnya. Surveior penanganan
mengamati apakah hasil aduan/keluhan dari
pengelolaan dan tindak pengguna layanan dan
lanjut hal- hal tersebut tindak lanjutnya.
dapat diakses oleh
publik.

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang Penetapan 0

menetapkan penanggung Penanggung Jawab dan
jawab dan koordinator Koordinator Pelayanan. 5
pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi 10
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0
perilaku yang berlaku Kode Etik Perilaku pelaksanaan kode etik KTU dan para PJ:
untuk seluruh pegawai Pegawai perilaku pegawai. 5
yang bekerja di Puskesmas. Catatan: penggalian informasi
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan terkait 10
dilakukan evaluasi budaya keselamatan dapat penilaian kinerja proses dan hasil
terhadap pelaksanaannya menjadi bagian dari kode etik pegawai. evaluasi pelaksanaan
dan dilakukan tindak perilaku. kode etik perilaku
lanjutnya (R, D, W). 2. Tindak lanjut hasil evaluasi pegawai serta tindak
pelaksanaan kode etik lanjutnya.
perilaku.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang 1. Surat 0

prosedur yang jelas dalam Pendelegasian pendelegasian
pendelegasian wewenang Wewenang wewenang manajerial, 5
manajerial dari kepala Manajerial. jika ada pendelegasian
Puskesmas kepada Catatan: wewenang manajerial. 10
penanggung jawab upaya, SK Pendelegasian Wewenang
dari penanggung jawab Manajerial dapat terintegrasi
upaya kepada koordinator dengan SK Pendelegasian
pelayanan, dan dari Wewenang Klinis.
koordinator
pelayanan kepada 2. SOP tentang
pelaksana kegiatan
Pendelegasian
(R, D).
Wewenang Manajerial.

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah 0

naskah Puskesmas Puskesmas 5
(R). 10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung 0
pedoman/panduan, pedoman/panduan, SOP, jawab upaya:
prosedur, dan kerangka kerangka acuan kegiatan 5
acuan untuk KMP, KMP. penggalian informasi
penyelenggaraan UKM 2. SK, terkait proses 10
serta penyusunan
pedoman/panduan, SOP,
penyelenggaraan dokumen regulasi.
kerangka acuan kegiatan
UKP, laboratorium, dan
penyelenggaraan UKM.
kefarmasian yang
3. SK,
didasarkan pada
pedoman/panduan, SOP,
ketentuan peraturan
kerangka acuan kegiatan
perundang- undangan
penyelenggaraan UKP,
 dan/atau berbasis bukti kefarmasian dan
ilmiah terkini (R, W). laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas 0
penataan, dan distribusi Pengendalian pengendalian dan terhadap pengendalian, yang ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan Dokumen. distribusi dokumen: penataan, dan distribusi pengendalian 5
prosedur yang telah 2. SOP tentang Penataan bukti penomoran dokumen. dokumen:
ditetapkan (R, D, O, W). regulasi internal, 10
Dokumen
rekapitulasi distribusi penggalian informasi
3. SOP tentang
dokumen, bukti terkait proses
Distribusi
distribusi pengendalian,
Dokumen.
dokumen. penataan, dan
distribusi
Catatan:
dokumen.
yang dimaksud
dengan dokumen adalah
dokumen internal dan
dokumen eksternal.

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator 0

pembinaan jaringan Kinerja Pembinaan
pelayanan dan jejaring Jaringan Pelayanan dan 5
Puskesmas (R). Jejaring
Puskesmas. 10
 Elemen Penilaian
b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja
Puskesmas untuk
optimalisasi
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan
terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja
pembinaan dengan jadwal
dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian
R D O W S NILAI
1. Daftar identifikasi jaringan 0
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 5
10
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan Pelayanan dan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Jejaring 5
jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan Puskesmas:
10
pembinaan terhadap
penggalian informasi
jaringan pelayanan dan
terkait program,
jejaring Puskesmas.
pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak
Catatan:
lanjutnya terhadap
data dukung bukti
pembinaan jaringan
pelaksanaan pembinaan
pelayanan dan
disesuaikan dengan jenis
jejaring Puskesmas.
kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap 0
indikator kinerja
pembinaan jaringan 5
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 10
2. Bukti hasil tindak lanjut.
R D O W S NILAI
a) Dilaksanakan
pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta
distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui
sistem informasi
Puskesmas (D, O).
1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para 0
Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator 5
Penyimpanan, dan penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana
Analisis Data serta 2. Bukti analisis data. Kegiatan: 10
Pelaporan dan Distribusi 3. Bukti pelaporan dan
Informasi. penggalian informasi terkait
distribusi informasi.
2. SOP tentang proses pengumpulan,
Pengumpulan dan penyimpanan, dan analisis
Catatan:
Penyimpanan Laporan. data serta pelaporan dan
Jika menggunakan sistem
3. SOP tentang distribusi informasi.
informasi, maka bukti
Analisis Data. pelaksanaan poin 1
4. SOP tentang dan poin 3 menyesuaikan.
Pelaporan dan
Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan
poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0
penyelenggaraan Sistem Informasi 5
Sistem Informasi
Puskesmas. Puskesmas: penggalian 10
2. Bukti hasil tindak lanjut. informasi terkait proses dan
hasil evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan 0
Puskesmas sesuai surveior
dengan sistem informasi terhadap 5
yang digunakan. penyajian
informasi 10
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Puskesmas 1. SOP tentang 0

mempunyai Pelaporan dan 5
prosedur pelaporan Penyelesaian 10
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan dilema Kepala 0
pelaporan apabila eik. Puskesmas: 5
terjadi dilema etik penggalian 10
dalam pelayanan informasi terkait
UKP dan pelayanan dilema etik yang
UKM (D, W). pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa 1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas: 0
pimpinan dan/atau dan/atau pegawai
pegawai Puskesmas dalam penggalian 5
Puskesmas penanganan/ informasi terkait 10
mendukung penyelesaian proses
penyelesaian dilema dilema etik. penanganan
etik dalam terhadap dilema
pelayanan UKP dan etik yang pernah
pelayanan UKM dan terjadi dan bentuk
telah dilaksanakan dukungan kepala
sesuai regulasi (D, dan/atau pegawai
W). Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0

jabatan dan analisis beban jabatan. Puskesmas dan
kerja sesuai kebutuhan 2. Bukti analisis KTU: 5
pelayanan dan ketentuan beban kerja.
peraturan perundang- 3. Bukti pelaksanaan penggalian informasi 10
undangan (D, W). terkait proses analisis
analisis, minimal daftar
jabatan dan analisis
hadir dan notula yang
beban
diserta dengan foto
kerja.
kegiatan.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta jabatan, ` Kepala 0
jabatan, uraian uraian jabatan, dan Puskesmas dan 5
jabatan dan dokumen kebutuhan KTU: 10
kebutuhan tenaga tenaga. penggalian
berdasar hasil informasi terkait
analisis jabatan dan proses
hasil analisis beban penyusunan peta
kerja (D, W). jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
c) Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya Kepala Puskesmas 0
pemenuhan kebutuhan pemenuhan dan KTU:
tenaga baik dari jenis, tenaga. 5
jumlah maupun penggalian informasi
kompetensi sesuai dengan terkait proses 10
peta jabatan dan hasil pemenuhan tenaga
analisis beban kerja (D, dan hasilnya.
W).
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0
Puskesmas kredensial dan/atau Puskesmas: 5
mengusulkan rekredensial. penggalian 10
kredensial dan/atau 2. Surat penugasan klinis informasi terkait
rekredensial tenaga proses, hasil, dan
yang merujuk pada
kesehatan kepada tindak lanjut
penetapan kewenangan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

tim kredensial dinas klinis dari tim kredensial kredensial

kesehatan daerah dinas kesehatan dan/atau
kabupaten/kota daerah rekredensial
dan dilakukan kabupaten/kota tenaga kesehatan.
tindak lanjut 3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil terhadap hasil kredensial
kredensial dan/atau dan/atau rekredensial
rekredensial sesuai (sesuai petunjuk teknis
ketentuan yang kredensial tenaga
berlaku (D, W). kesehatan di
puskesmas).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada penetapan 1. SK tentang Penetapan 0

uraian tugas yang Uraian Tugas Pegawai. 5
berisi tugas pokok 10
dan tugas
tambahan untuk
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan 1. SK tentang Penetapan 0
indikator penilaian Indikator Penilaian Kinerja 5
kinerja pegawai (R). Pegawai. 10

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Kinerja Pegawai. kinerja pegawai. penggalian 5
minimal setahun 2. Bukti tindak lanjut informasi terkait 10
sekali dan tindak proses
terhadap hasil penilaian
lanjutnya untuk pelaksanaan,
kinerja pegawai.
upaya perbaikan hasil dan tindak
sesuai dengan lanjut penilaian
mekanisme yang kinerja pegawai.
telah ditetapkan (R,
D, W).
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Ditetapkan 1) SK tentang Penetapan 0

indikator dan Indikator Kepuasan 5
mekanisme survei Pegawai. 10
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
terhadap
Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan KTU: 0
pengumpulan data, survei kepuasan survei kepuasan pegawai penggalian 5
analisis dan upaya pegawai. 2. Instrumen survei informasi terkait 10
perbaikan dalam proses
kepuasan pegawai.
rangka pengumpulan
3. Bukti
meningkatkan data, analisis
pengumpulan data dan
kepuasan pegawai hasil survei
analisis hasil survei
sesuai kerangka kepuasan
kepuasan pegawai.
acuan (R, D, W) pegawai, dan
4. Bukti upaya upaya
perbaikan. perbaikannya.

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang 0

peluang untuk peningkatan
meningkatkan kompetensi kompetensi pegawai. 5
bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas (D). 10
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, 0
manajemen bagi semua kegiatan peningkatan KTU:
tenaga yang ada di kompetensi pegawai. penggalian informasi 5
Puskesmas untuk terkait bentuk dukungan
memanfaatkan peluang dalam peningkatan 10
 tersebut (R, W). kompetensi pegawai.
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai 0
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil pelaksanaan yang mengikuti
kompetensi, Peningkatan kegiatan peningkatan peningkatan 5
dilakukan evaluasi Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi: 10
penerapan terhadap hasil dilakukan oleh pegawai. penggalian informasi
peningkatan kompetensi 2. Hasil evaluasi terhadap terkait proses dan hasil
tersebut di tempat kerja (R, hasil peningkatan evaluasi terhadap hasil
D, W). kompetensi yang peningkatan
diikuti pegawai. kompetensi yang
diikuti pegawai.

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan dan tersedia 1. SK tentang 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior KTU: 0
isi dokumen kepegawaian Kelengkapan Isi pegawai. terhadap dokumen
yang lengkap dan Dokumen Catatan: dokumen kepegawaian tiap penggalian informasi 5
mutakhir untuk tiap Kepegawaian. kepegawaian dapat dalam pegawai serta terkait proses
pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang bentuk cetak dan/atau kesesuaian kelengkapan pengumpulan dan 10
Pukesmas, serta digital. dan kemutakhiran isinya. pengelolaan dokumen
Pengumpulan
terpelihara sesuai kepegawaian.
Dokumen
dengan prosedur yang
Kepegawaian.
telah ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi terhadap KTU: 0
lanjut secara periodik kelengkapan dan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi 5
pemutakhiran dokumen kepegawaian. terkait proses dan hasil
kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi kelengkapan 10
dan pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi
kepegawaian serta
kelengkapan dan
tindak lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0

dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti
kerangka acuan yang pegawai. pegawai. orientasi: 5
disusun (R, D, W). penggalian informasi
terkait proses 10
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih
tugas.

b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU: 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan orientasi orientasi pegawai.
pegawai (D, W). 2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
penggalian informasi
terkait hasil evaluasi 5
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru 10
dan pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang penetapan
bertanggung jawab koordinator atau tim K3
terhadap program K3 dan yang terintegrasi dengan
program K3 Puskesmas SK Penanggung Jawab
serta dilakukan evaluasi dan Koordinator
terhadap pelaksanaan Pelayanan pada Kriteria
program K3 (R, D, W). 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang
kesehatan secara mencantumkan kegiatan
berkala terhadap pemeriksaan kesehatan
1. Dokumen program K3.
2. Bukti evaluasi
program K3.
1. Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan
pegawai.
Koordinator atau Tim K3: 0
penggalian informasi 5
terkait pelaksanaan
program-program K3 10
dan hasil evaluasinya.
Koordinator atau Tim K3: 0
penggalian informasi 5
 Elemen Penilaian
pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai
sesuai dengan program
yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
(R, D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (R, D,
W).
R D O W S NILAI
berkala bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan 10
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3: 0
mencantumkan kegiatan tingkat risiko penggalian informasi
imunisasi bagi pegwai pelayanan. terkait proses 5
2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan
imunisasi bagi 10
imunisasi bagi pegawai.
pegawai.

d) Apabila ada pegawai yang 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0

terpapar penyakit infeksi, pelaksanaan konseling
kekerasan, atau cedera terhadap pegawai. penggalian informasi 5
akibat kerja, dilakukan terkait proses
2. Bukti tindak lanjut hasil
konseling dan tindak pelaksanaan konseling 10
konseling terhadap
lanjutnya (D, W). bagi pegawai dan tindak
pegawai.
lanjutnya.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun
(B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat petugas yang 1. SK penetapan 0

bertanggung jawab penanggung jawab MFK
dalam MFK serta yang terintegrasi dengan 5
tersedia program MFK SK penanggung jawab
yang ditetapkan setiap pada kriteria 1.2.1 10
tahun berdasarkan 2. SK penetapan program
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

identifikasi risiko (R). MFK yang terintegrasi

dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator 0
akses yang mudah dan terhadap pengaturan MFK dan pasien:
aman bagi pengguna ruang yang aman 5
layanan dengan apakah engakomodasi penggalian informasi
keterbatasan fisik Pengguna tentang akses layanan 10
(O, W). layanan yang dengan yang mudah dan aman
keterbatasan fisik bagi pengguna yang
seperti menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda
dll
c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi terhadap PJ mutu, koordinator 0
terhadap area-area area beresiko pada MFK
berisiko (D, W). keselamatan dan penggalian informasi 5
keamanan fasilitas terkait dasar penetapan
area beresiko pada 10
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0
risiko (risk register) yang register) program
mencakup seluruh MFK. 5
lingkup program MFK Catatan: terintegrasi
(D). dengan daftar risiko 10
pada program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi dari 0
tindak lanjut per triwulan pelaksanaan program
terhadap pelaksanaan MFK 5
program MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut
10
dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
 Elemen Penilaian
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi
terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih
daya (outsourcing) (R, O,
W).
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi
fasilitas secara berkala
yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan
(R, D, O, W).
c) Dilakukan simulasi
terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W,
S).
R D
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
R D
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
1. Bukti hasil
Fasilitas inspeksi fasilitas
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan di
Puskesmas
1. Bukti hasil
simulasi terhadap kode
darurat (kode merah
dan kode biru) minimal
melampirkan daftar
O W S NILAI
O W S NILAI
Pengamatan surveior Petugas, pengunjung 0
terkait identifikasi dan pekerja alih daya:
kepada pengunjung, 5
petugas dan pekerja penggalian informasi
alih daya sesuai terkait pelaksanaan 10
dengan regulasi yang identifikasi
ditetapkan Puskesmas pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
Pengamatan Koordinator MFK
surveior terkait hasil
pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi
termasuk penyediaan terkait pelaksanaan
mendukung keamanan pemeliharaan fasilitas
dan fasilitas seperti yang ada di
penyediaan closed Puskesmas
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
Pengamatan Petugas Surveior 0
surveior terhadap kode Puskesmas: meminta petugas
darurat yang ditetapkan untuk melakukan 5
dan diterapkan di penggalian informasi simulasi kode darurat
Puskesmas terkait dengan (kode merah dan 10
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

hadir dan foto2 pelaksanaan kode kode biru) yang

kegiatan simulasi.
Catatan: khusus
untuk
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar
(BHD).
d) Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA bangunan
terhadap pekerjaan (jika ada renovasi
konstruksi terkait bangunan) yang dilakukan
keamanan dan oleh Tim PPI bekerja sama
pencegahan dengan Tim MFK
penyebaran infeksi (D, O, serta dengan multidisplin
W). lainnya
darurat yang di ditetapkan oleh
tetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas
Pengamatan surveior Koordinator PPI dan 0
terhadap: Hasil Koordinator MFK:
pelaksanaan ICRA 5
bangunan (jika ada penggalian informasi
renovasi terkait 10
bangunan) dengan penyusunan
ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)

b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar 0

dan limbah B3 (D). inventarisasi B3 dan 5
limbah B3 10
b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang 0
B3 dan limbah B3 (R, D, di Puskesmas manajemen B3 bertanggung jawab
W). dan limbah B3 terhadap 5
yang meliputi (huruf (a) pengelolaan B3 10
sampai dengan huruf (f) dan limbah B3:
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) penggalian informasi
kriteria 1.4.1) terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
 Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
d) Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan
dan/atau paparan/pajanan penanganan awal oleh
B3 dan/atau limbah B3, petugas. Bukti hasil
dilakukan penanganan pelaporan dan hasil
awal, pelaporan, analisis, analisis dari
dan tindak penanganan
lanjutnya (D,O, W). paparan/pajanan
B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi
yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
analisis.
terhadap penyediaan 5
IPAL sesuai dengan 10
surat izin
ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ 0
untuk penanganan cleaning service,
tumpahan limbah B3 koordinator PPI, 5
petugas kesling dan
petugas ditempat 10
terjadinya
tumpahan:
penggalian informasi
terkait penanganan
tumpahan B3

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi resiko 0

terjadinya bencana internal bencana di Puskesmas/
dan eksternal sesuai Hazard Vulnerability 5
dengan letak geografis Assessment (HVA).
Puskesmas dan akibatnya 10
terhadap pelayanan (D).
 Elemen Penilaian R D
b) Dilaksanakan
manajemen
kedaruratan dan
bencana (D, W).
c) Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan
dengan
debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
d) Dilakukan perbaikan
terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).
O W S NILAI
1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
program manajemen Puskesmas,
kedaruratan dan pasien dan 5
bencana yang meliputi pengunjung
huruf (a) sampai dengan penggalian informasi 10
huruf (g) sesuai pada terhadap penerapan
pokok pikiran angka 3) manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana
1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas: 0
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir penggalian informasi 5
dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan 10
2. Bukti hasil debriefing
setiap selesai
evaluasi tahunan
simulasi
3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana perbaikan
program manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai hasil
simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: 0
pengamanan program manajemen terhadap penerapan
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai pengamanan yang penggalian informasi 5
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh terkait dengan
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti penerapan manajemen 10
sesuai pokok pikiran penerapan resiko risiko kebakaran
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0
pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap 5
pemeliharaan terhadap alat pengujian. alat deteksi dini, jalur
deteksi dini, alarm, jalur 2. Bukti evakuasi, serta 10
evakuasi, serta pemeliharaan alat keberfungsian alat
keberfungsian alat deteksi dini jalur pemadam api
pemadam api (D, O). evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
manajemen pengamanan menyertakan notula dan pengunjung: melakukan 5
kebakaran (D, W, S). foto- foto kegiatan simulasi
simulasi penggalian informasi pengamanan 10
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap sistem kebakaran
pengamanan
terhadap program
kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0
kebijakan larangan larangan merokok terhadap dan pengunjung : 5
merokok bagi petugas, bagi petugas, pengguna penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan layanan, dan pengunjung larangan merokok di penggalian informasi 10
pengunjung di area di area Puskesmas Puskesmas terkait kebijakan
Puskesmas (R, O, larangan merokok
W).

f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
fungsi alat Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi Bukti kesesuaian 0
alat kesehatan sesuai inventarisasi alkes 5
dengan ASPAK (D). dengan ASPAK. 10

b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan mengoperasikan mengoperasikan 5
alat kesehatan alat kesehatan alat:
tertentu (D, W). tertentu (contoh 10
pengajuan pelatihan penggalian informasi
mengoperasional- kan tentang
alat ke dinas mengoperasikan alat
kesehatan) kesehatan tertentu
c) Dilakukan pemeliharaan 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang 0
dan kalibrasi terhadap kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan bertanggung jawab
alat kesehatan secara yang dilakukan terhadap pemeliharaan 5
2. Bukti
periodik (R, D, O, W) pemeliharaan dan dan kalibrasi alat
pemeliharaan alat
kalibrasi kesehatan: 10
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat penggalian informasi
kesehatan terkait pemeliharaan
Catatan: dan kalibrasi alat
Jika pelaksanaan kesehatan
kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka
 Elemen Penilaian
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
utilitas
Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi
sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan
sistem utilitas dan
sistem penunjang
lainnya
(R, D).
c) Sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas (O)
h) Kriteria 1.4.8
R D O W S NILAI
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
pengajuan kalibrasi beserta
notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)
R D O W S NILAI
1. Daftar 0
inventarisasi 5
sistem utilitas 10
1. Bukti pelaksanaan 0
manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem 5
penunjang lainnya. penunjang lainnya
10
Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan sumber
air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
Elemen Penilaian
a) Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
(R).
b) Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana
(D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas (D, W).
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
R D O W S NILAI
1. Usulan peningkatan 0
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK 5
yang teringrasi dengan
Kriteria 10
1.3.3
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pemenuhan program KTU, Petugas yang
pendidikan manajemen mendapatkan
fasilitas dan keselamatan pendidikan
bagi petugas manajemen fasilitas
dan keselamatan:
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, 0
pendidikan KTU, petugas yang
manajemen fasilitas mendapatkan 5
dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
petugas 10
Puskesmas penggalian
2. Bukti tindak lanjut informasi terkait
perbaikan berdasarkan evaluasi dan
hasil evaluasi tindaklanjut program
pendidikan manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas
 Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan Pengelola
prosedur Keuangan. 5
manajemen keuangan 2. SK Pengelolaan
dalam pelaksanaan Keuangan. 10
pelayanan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
serta petugas pengelola
Keuangan.
keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola 0
keuangan sesuai dengan triwulanan/ semesteran/ terhadap kesesuaian Keuangan:
kebijakan dan prosedur tahunan. pengelolaan keuangan 5
manajemen keuangan yang dilaksanakan oleh penggalian
yang telah ditetapkan (D, pengelola keuangan informasi terkait 10
O, W). dengan SK dan SOP. proses
pengelolaan
keuangan,

2. Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja 0

Puskesmas sesuai dengan Puskesmas sesuai
jenis- jenis pelayanan yang dengan jenis-jenis 5
disediakan dan pelayanan yang
kebijakan disediakan dan 10
pemerintah pusat dan kebijakan pemerintah
daerah (R). pusat
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, 0
pengendalian, dan pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penilaian terhadap pengendalian dan pengendalian, dan 5
kinerja Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja secara penggalian informasi
secara periodik sesuai 2. SOP Pemantauan dan periodik sesuai dengan terkait pelaksanaan 10
dengan kebijakan dan regulasi yang ditetapkan, pengawasan,
evaluasi
prosedur yang antara lain : pengendalian, dan
3. SOP Supervisi
ditetapkan, dan hasilnya a) Bukti penilaian kinerja secara
diumpanbalikkan kepada 4. SOP Lokakarya mini periodik
pelaksanaan
lintas program dan lintas 5. SOP Audit internal
pemantauan
sektor (R, D, W). 6. SOP Pertemuan dan evaluasi
tinjauan manajemen. b) Bukti
pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, KTU, 0

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan, 2. Bukti tindak lanjut dan tim manajemen 5
pengendalian, dan Puskesmas:
terkait hasil
penilaian kinerja terhadap 10
pengawasan,
target yang ditetapkan dan penggalian informasi
pengendalian, dan
hasil kaji banding dengan tentang pelaksanaan
penilaian kinerja
Puskesmas lain (D, W). evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik,
terhadap hasil
3. Bukti hasil kaji banding
pengawasan,
dan tindaklanjut yang
pengendalian, dan
dilakukan
penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU, 0
terhadap hasil terkait hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan, pengawasan, dan tim manajemen 5
pengendalian, dan pengendalian, dan Puskesmas:
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja secara 10
digunakan dalam periodik untuk penggalian informasi
perencanaan kegiatan digunakan dalam tentang pelaksanaan
masing- masing upaya perencanaan masing- analisis kegiatan
Puskesmas, dan untuk masing pelayanan dan pengawasan,
perencanaan Puskesmas perencanaan pengendalian dan
(D, W). Puskesmas penilaian kinerja
untuk perencanaan
kegiatan masing- masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU, 0
pengendalian dalam bentuk kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
perbaikan kinerja pengawasan dan dan tim manajemen 5
disediakan dan digunakan pengendalian yang Puskesmas:
sebagai dasar untuk dituangkan ke dalam penggalian informasi 10
memperbaiki kinerja RPK terkait dengan dasar
pelaksanaan kegiatan 2. Bukti revisi perbaikan kinerja
Puskesmas dan revisi pelaksanaan kegiatan dan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

rencana pelaksanaan perencanaan kegiatan revisi perencanaan

kegiatan bulanan (D, W). bulanan (revisi RPK kegiatan bulanan
bulanan) berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0
pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat 5
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja 10
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU 0
bulanan dan triwulanan triwulanan dan penanggung jawab
secara konsisten dan 2. Notula Lokmin bulanan dan Upaya Puskesmas: 5
periodik untuk
triwulanan yang disertai foto
mengomunikasikan, penggalian informasi 10
kegiatan
mengoordinasikan, dan tentang pelaksanaan
3. Undangan Lokmin bulanan
mengintegrasikan upaya- Lokmin secara priodik
dan triwulanan
upaya Puskesmas (D, W).
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, 0
permasalahan dan berisi pembahasan KTU dan penanggung
hambatan dalam permasalahan, jawab Upaya 5
pelaksanaan kegiatan, hambatan dalam Puskesmas:
serta pelaksanaan penggalian 10
rekomendasi tindak kegiatan, dan informasi tentang
lanjut dalam lokakarya rekomendasi tindak pembahasan
mini bulanan dan lanjut permasalahan dan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
triwulanan (D, W). hambatan pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0
terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana KTU dan penanggung
lokakarya mini bulanan kegiatan berdasarkan jawab Upaya 5
dan triwulanan dalam rekomendasi hasil Puskesmas:
bentuk perbaikan lokmin bulanan dan 10
pelaksanaan kegiatan triwulanan penggalian informasi
(D, W) tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin

c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal 0

membentuk tim audit
internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas
(R).
b) Disusun rencana program 1. KAK audit internal
audit internal tahunan
yang dilengkapi
kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan
rencana yang telah
disusun (R, D, W).
c) Ada laporan dan umpan
balik hasil audit internal
beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang 5
dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab 10
upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria
1.2.1
1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator 0
internal (audit Audit Internal dan
plan), auditor internal: 5
2. Bukti pelaksanaan 10
penggalian informasi
audit internal,
tentang pelaksanaan
audit internal
3. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator 0
internal Audit Internal dan auditor
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

kepada kepala 2. Bukti umpan balik hasil internal: 5

Puskesmas, tim mutu, audit internal kepada
pihak yang diaudit dan Kepala Puskesmas, tim penggalian informasi 10
unit terkait (D, W). mutu Puskesmas, pihak tentang laporan dan
yang diaudit dan unit umpan balik hasil
terkait audit internal
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0
dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi rekomendasi hasil audit Internal, auditor internal 5
dari hasil audit internal, internal dan pihak yang diaudit:
baik oleh kepala 10
Puskesmas, penanggung penggalian informasi
jawab maupun pelaksana tentang tindaklanjut
(D, W). hasil audit
e) Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, 0
dengan tim mutu tinjauan manajemen PJ Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan 2. Undangan Puskesmas, dan 5
tinjauan manajemen dan petugas Puskesmas:
pertemuan
pertemuan tinjauan 10
tinjauan
manajemen tersebut penggalian informasi
manajemen
dilakukan dengan agenda tentang pelaksanaan
3. Notula hasil
sebagaimana pertemuan
pertemuan tinjauan
tercantum dalam tinjauan
manajemen yang
disertai dengan
pokok pikiran (D, W). foto kegiatan manajemen
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen

f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, 0

pertemuan tinjauan lanjut rekomendasi hasil PJ Mutu, tim mutu
manajemen ditindaklanjuti pertemuan tinjauan Puskesmas, dan 5
dan dievaluasi (D, W). manajemen petugas Puskesmas:
10
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

manajemen

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan
evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0

organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan organisasi Puskesmas 5
peraturan perundang- yang dilengkapi dengan
undangan (R). kejelasan tugas, 10
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja dan
persyaratan
Jabatan
b) Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0
kabupaten/kota uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
menetapkan kebijakan TPCB Kab/Kota: 5
dan jadwal pembinaan penggalian informasi
terpadu Puskesmas tentang TPCB dan 10
secara periodik (R,D, W). jadwal pembinaan
c) Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self TPCB dinas 0
kesehatan daerah Assesment (SA) kesehatan
kabupaten/ kota Puskesmas Kab/Kota: 5
melaksanakan pembinaan 2. Hasil analisis
secara terpadu melalui penggalian informasi 10
berdasarkan SA
TPCB sesuai ketentuan, tentang pelaksanaan
Puskesmas sebagai
kepada Puskesmas pembinaan oleh TPCB
bahan pembinaan
secara periodik, termasuk
3. Surat Tugas TPCB
jika terdapat
Dokumen pelaporan
 Elemen Penilaian
pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D,
W).
d) Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika
ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-
masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D,
W).
e) Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas yang
melakukan pendampingan
penyusunan rencana
usulan kegiatan dan
rencana pelaksanaan 2. RPK Puskesmas
kegiatan Puskesmas,
yang mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
R D O W S NILAI
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada
yang melakukan
pembinaan teknis
1. Bukti Tim TPCB dinas 0
penyampaian laporan kesehatan Kab/Kota:
hasil pembinaan oleh 5
TPCB kepada Kepala penggalian informasi
Dinas Kesehatan tentang laporan 10
Kab/Kota, termasuk pembinaan oleh TPCB
laporan oleh tim teknis kepada Kepala Dinas
jika ada pembinaan Kesehatan Kab/Kota,
teknis berdasarkan hasil termasuk jika ada
pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
pembinaan
laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas
kepada
Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi.
1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
mengacu pada rencana pendampingan Kesehatan Kab/Kota,
lima tahunan penyusunan rencana Kepala Puskesmas, 5
Puskesmas usulan kegiatan KTU dan tim
Puskesmas dan manajemen 10
rencana pelaksanaan Puskesmas:
kegiatan minimal
melampirkan: penggalian informasi
tentang pendampingan
 Surat tugas TPCB
penyusunan RUK dan
untuk
RPK Puskesmas
pendampingan
penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
 Notula dengan
menyertakan
 Elemen Penilaian
f) Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya
mini dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di
tingkat Puskesmas(D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
h) Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
R D O W S NILAI
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK
dan RPK
Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan 0
tindaklanjut hasil lokmin Kab/Kota, Kab/Kota,
dan pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, 5
manajemen Puskesmas KTU dan PJ Mutu:
oleh TPCB yang 10
disampaikan secara penggalian informasi
resmi. tentang tindaklanjut
yang dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan
manajemen Puskesmas
1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan 0
evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
Puskesmas Puskesmas, KTU dan 5
2. Bukti umpan balik PJ pelayanan:
10
pemantauan dan
penggalian informasi
evaluasi kinerja
tentang pelaksanaan
Puskesmas
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, 0
menerima dan KTU dan PJ pelayanan,
menindaklanjuti hasil petugas Puskesmas: 5
umpan balik hasil
pembinaan Penggalian 10
2. Bukti Puskesmas informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut
menerima dan
hasil pembinaan dan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

menindaklanjuti hasil evaluasi kinerja yang

umpan balik hasil disampaikan oleh TPCB
evaluasi kinerja dinas kesehatan
kab/kota.

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ 0
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan 5
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga pelaksana pelayanan
individu yang merupakan dan individu yang UKM: 10
 Elemen Penilaian
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b) Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
R D O W S NILAI
sasaran pelayanan UKM merupakan sasaran
2. SOP identifikasi pelayanan UKM, sesuai Penggalian informasi
kebutuhan dan harapan dengan yang ditetapkan terkait identifikasi
masyarakat, kelompok oleh Puskesmas. kebutuhan dan
masyarakat, keluarga dan harapan masyarakat,
individu yang merupakan 2. Data dukung kelompok
sasaran identifikasi masyarakat, keluarga
pelayanan UKM disesuaikan dengan dan individu yang
metode merupakan sasaran
yang dipilih pelayanan UKM
untukmelakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan
tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ 0
identifikasi UKM, Koordinator
2. Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan 5
pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil
UKM serta lintas sektor: 10
analisis
3. Bukti dilakukan
Penggalian informasi
analisis bersama
terkait proses analisis
lintas program & lintas
yang sudah dilakukan
sektor, minimal
terhadap hasil
 Elemen Penilaian
c) Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
R D O W S NILAI
melampirkan: identifikasi kebutuhan
 Undangan dan harapan
masyarakat yang
 Daftar hadir
sudah diperoleh
 Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ 0
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang UKM, Koordinator
merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi Pelayanan UKM dan 5
Indikator Kinerja dengan analisis, pelaksana pelayanan
Puskesmas (lihat kriteria dengan memperhatikan UKM, serta lintas 10
1.6.1) hasil PIS PK. sektor:
Pelaksanaan analisis
agar mengacu pada Penggalian informasi
pedoman manajemen terkait proses analisis
Puskesmas. yang sudah dilakukan
2. Rencana kegiatan berdasarkan capaian
kinerja dengan
berdasarkan hasil
memperhatikan
analisis.
hasil PIS PK
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan
Catatan: Pemenuhan
angka 1
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
d) Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ 0
kegiatan (RUK) UKM yang hasil rumusan dari EP b UKM, Koordinator
disusun secara terpadu dan dan EP c Pelayanan UKM dan 5
berbasis wilayah kerja pelaksana pelayanan
Puskesmas UKM: 10
berdasarkan hasil Penggalian

analisis kebutuhan dan informasi terkait hasil

harapan masyarakat, hasil RUK yang disusun
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)

b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, 0
fasilitasi Pemberdayaan tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Pj UKM,
Masyarakat yang pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan 5
dituangkan dalam masyarakat masyarakat UKM dan
RUK dan RPK 2. SOP tentang mengacu pada pelaksana 10
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Puskesmas termasuk fasilitasi pemberdayaan pokok pikiran pelayanan UKM,

kegiatan Pemberdayaan masyarakat dalam termasuk kegiatan serta masyarakat:
Masyarakat bersumber kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan
dari swadaya masyarakat 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Masyarakat Penggalian informasi
dan sudah disepakati Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari terkait isi RUK
bersama masyarakat swadaya & RPK yang
sesuai dengan kebijakan masyarakat memuat kegiatan
dan prosedur yang telah 2. Bukti fasilitasi
ditetapkan (R, D, W). kesepakatan kegiatan pemberdayaan
pada angka 1 masyarakat bersumber
bersama dengan dari
masyarakat. swadaya masyarakat

Catatan: Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun RUK &
RPK.
b) Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
masyarakat dalam pelaksanaan Pj UKM,
kegiatan Pemberdayaan keterlibatan Koordinator Pelayanan 5
Masyarakat mulai dari masyarakat: UKM, dan
perencanaan, pelaksana 10
2. RPK yang memuat
pelaksanaan, perbaikan, pelayanan UKM
kegiatan
dan evaluasi untuk serta
pemberdayaan
mengatasi masalah masyarakat:
masyarakat.
kesehatan di wilayahnya
(D, W).
3. Bukti keterlibatan Penggalian informasi
masyarakat dalam
terkait
kegiatan pemberdayaan
keterlibatan masyarakat
sesuai angka 1 mulai
dalam kegiatan
dari perencanaan,
pemberdayaan
pelaksanaan, perbaikan
masyarakat mulai dari
dan evaluasi
perencanaan,
pelaksanaan,
Catatan:
perbaikkan dan
Bukti keterlibatan
evaluasi.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
tindak lanjut terhadap kegiatan UKM,
kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan Koordinator 5
Masyarakat (D, W) masyarakat. Untuk Pelayanan UKM, dan
mengevaluasi dapat pelaksana 10
dilakukan dengan pelayanan UKM
melihat
KAK Penggalian
Pemberdayaan informasi terkait
Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan dengan masyarakat dalam
hasil kegiatan. pelaksanaan evaluasi
2. Bukti hasil tindaklanjut dan
dari pelaksanaan tindaklanjut kegiatan
evaluasi. pemberdayaan
masyarakat.

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang 0

pelaksanaan kegiatan terintegrasi dalam RPK
(RPK) tahunan UKM Puskesmas. 5
yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan 10
kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing 0

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM 5
yang disusun setiap
bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan kegiatan 0
kegiatan (KAK) untuk di dalam RPK pelayanan
tiap kegiatan dari UKM 5
masing-masing
pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ 0
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan pelaksana 5
berdasarkan hasil perubahan.
pemantauan, kebijakan Penggalian informasi 10
atau kondisi tertentu, Contoh dasar terkait proses
dilakukan penyesuaian dilakukan penyusunan
RPK (D, W) perubahan: perubahan RPK
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
Melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan
surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan
covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj 0

informasi pelaksanaan jadwal dan informasi UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM dan 5
disusun berdasarkan hasil Puskesmas pelaksana pelayanan
kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan UKM serta lintas sektor: 10
sasaran, masyarakat,
jadwal bersama sasaran,
kelompok masyarakat, Penggalian informasi
masyarakat, kelompok
lintas program dan lintas terkait penyusunan
masyarakat, lintas
sektor terkait (D, W). jadwal kegiatan UKM
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan
minimal
Melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj 0
kegiatan UKM informasi jadwal pelaksanaan UKM, Koordinator
diinformasikan kepada kegiatan UKM sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5
sasaran, masyarakat, regulasi yang ditetapkan oleh pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat, Puskesmas. UKM serta lintas 10
lintas program, dan lintas sektor:
sektor melalui media
komunikasi yang sudah Penggalian informasi
terkait penyampaian
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

ditetapkan (D, W). informasi kegiatan

UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj 0
informasi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana UKM, Koordinator 5
bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal Pelayanan UKM dan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, pelaksanaan kegiatan, sesuai pelaksana pelayanan 10
W). dengan ketentuan yang UKM, serta lintas
ditetapkan oleh Puskesmas, sektor:
bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator

umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5

diperoleh dari metode umpan balik yang pelaksana pelayanan UKM:
masyarakat, kelompok ditetapkan oleh 10
masyarakat dan Puskesmas. Penggalian informasi terkait
sasaran. (D,W) identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0
umpan balik berdasarkan identifikasi UKM, Koordinator 5
dianalisis dan pada EP "a" Pelayanan UKM dan 10
disusun rencana 2. Bukti rencana tindaklanjut pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk UKM:
dari hasil analisis.
pengembangan dan Penggalian informasi
Catatan: Pemenuhan EP
perbaikan terkait:
'a" dan EP 'b" dapat
pelayanan. (D,W)  identifikasi
dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus penyusunan
dibuatkan analisis s.d
terpisah) rencana
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
 Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, Pj 0
keluhan dari umpan balik dan UKM, Koordinator 5
masyarakat, keluhan Pelayanan UKM dan 10
kelompok 2. Bukti hasil pelaksana pelayanan
masyarakat, dan UKM:
evaluasi dari
sasaran Penggalian informasi
tindaklanjut.
ditindaklanjuti dan terkait tindaklanjut
dievaluasi (D, W) atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan 5
komunikasi dan koordinasi di 10
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

koordinasi untuk Puskesmas (lihat

mendukung bab I)
keberhasilan 2. SOP Komunikasi
pelayanan UKM dan koordinasi
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj 5
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 10
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas
kebijakan, dan prosedur berdasarkan regulasi yang sektor:
yang ditetapkan. (D, W) telah ditetapkan Puskesmas.
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0

melakukan pembinaan Koordinator
kepada 2. Bukti hasil Pelayanan UKM dan 5
koordinator pelaksana
pembinaan yang
pelayanan dan pelaksana dilaksanakan, minimal pelayanan UKM: 10
 Elemen Penilaian
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
b) Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas
mengidentifikasi,
menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut (D,
W).
c) Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,
W).
R D O W S NILAI
melampirkan notula
atau catatan hasil Penggalian informasi
pembinaan. terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
masalah dan Koordinator
hambatan dalam Pelayanan UKM dan 5
pelaksanaan kegiatan pelaksana pelayanan
UKM UKM: Penggalian 10
2. Hasil analisis terhadap informasi terkait
identifikasi dan
identifikasi masalah dan
analisa terhadap
hambatan pelaksanaan
masalah dan
kegiatan UKM yang telah
hambatan
dilaksanakan.
pelaksanaan kegiatan
Rencana tindaklanjut
UKM
dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
3. dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)
Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0
tindaklnajut berdasarkan Koordinator
rencana tindak lanjut yang Pelayanan UKM dan 5
telah dituliskan pada angka pelaksana pelayanan
3 EP "b" UKM: 10
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
yang dilakukan
Berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, 0

koordinator pelayanan evaluasi terhadap Koordinator
dan pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP c Pelayanan UKM dan 5
UKM melakukan evaluasi pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas UKM: 10
pelaksanaan pada
hasil evaluasi yang telah
elemen penilaian huruf c Penggalian informasi
dilakukan.
dan melakukan terkait dengan
tindaklanjut atas hasil pelaksanaan evaluasi
evaluasi (D,W) atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap
hasil
evaluasi

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga 0

Keluarga, dan tim dan tim pengelola data PIS-
pengelola data PIS-PK PK yang dilengkapi dengan 5
dengan uraian tugas uraian tugas yang jelas
yang jelas (R). 10
b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0
melakukan kunjungan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
keluarga dan intervensi UKM, Tim 5
awal
3. Laporan hasil Pembina
yang telah kegiatan disertai Keluarga: 10
direncanakan melalui proses dengan foto Penggalian informasi
persiapan dan pelaksanaan kegiatan terkait pelaksanaan
mendokumentasikan kunjungan awal dan
kegiatan tersebut (D, W). intervensi
awal
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) 5
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan 10
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0
keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj 5
menyampaikan informasi UKM, Tim
masalah kesehatan kepada
3. Laporan hasil analisis Pembina Keluarga, 10
kepala Puskesmas, kunjungan keluarga Koordinator pelayanan,
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang pelaksana dan PJ
koordinator pelayanan, dan disampaikan Mutu:
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama- sama Penggalian informasi
melakukan analisis hasil terkait pelaksanaan
kunjungan keluarga dan kegiatan pertemuan
mengomunikasikan dengan sampai dengan
penanggung jawab mutu (D, analisa yang
W) dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi lanjut Kepala 0
bersama penanggung sesuai dengan Puskesmas, Pj
jawab permasalahan UKM, Tim 5
UKM, koordinator kesehatan pada Pembina 10
pelayanan, dan pelaksana tingkat keluarga Keluarga,
kegiatan UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan proses Koordinator
intervensi lanjut kepada penyusunan intervensi pelayanan,
keluarga sesuai lanjut minimal pelaksana:
permasalahan kesehatan melampirkan: daftar hadir
pada tingkat keluarga (D, dan notula yang diserta Penggalian informasi
W). dengan foto kegiatan. terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM: 0
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi
pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait Penggalian informasi 5
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

lanjut bersama dengan sesuai dengan media terkait dengan

pihak terkait (D, W) koordinasi yang ditetapkan koordinasi pelaksanaan 10
oleh intervensi lanjut yang
Puskesmas. dilakukan

b. Kriteria 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina 0

bersama dengan dan pemetaan masalah di keluarga
penanggung jawab UKM tiap tingkatan wilayah 5
melakukan analisis IKS Penggalian informasi
awal dan pemetaan terkait analisis IKS awal 10
masalah di tiap tingkatan dan pemetaan masalah
wilayah, sebagai dasar di tingkatan wilayah
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0
lanjut dikomunikasikan dan intervensi lanjut. keluarga
dikoordinasikan dalam 2. Bukti komunikasi dan 5
lokakarya mini bulanan dan koordinasi rencana Penggalian informasi
lokakarya triwulanan intervensi lanjut yang terkait komunikasi dan 10
Puskesmas.(D, W). dituangkan dalam koordinasi rencana
notula pertemuan intervensi lanjut
lokakarya mini bulanan
dan lokakarya
triwulanan

c) Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

lanjutan sesuai dengan rencana intervensi lanjut keluarga
rencana yang disusun 5
(D, W). Penggalian informasi
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi lanjut
d) Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi perbaikkan Pj UKM, 0
Puskesmas berkoordinasi dari intervensi lanjut yang penanggung jawab
dengan penanggung dilakukan UKP, kefarmasian 5
jawab UKP, laboratorium, dan laboratorium,
dan kefarmasian, penanggung jawab 10
penanggung jawab jaringan pelayanan
jaringan pelayanan dan dan jejaring
jejaring Puskesmas dalam Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi Penggalian informasi
lanjutan yang dilakukan terkait pelaksanaan
(D, koordinasi perbaikkan
W). dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, 0
tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada setiap Pj UKM
pada setiap tahapan PIS tahapan PIS 5
PK antara lain PK yang dapat Penggalian informasi
melalui supervisi, laporan, dituangkan dalam tentang 10
lokakarya mini dan laporan seperti laporan pelaksanaan evaluasi
pertemuan- pertemuan supervisi, notula lokmin dan tindaklanjut pada
penilaian kinerja (D, W). dan pertemuan lainnya setiap tahapan PIS PK
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut pelaksana
melaksanakan intervensi kegiatan UKM 5
lanjut dan melaporkan 2. Bukti
hasil yang telah Penggalian informasi 10
pemuktahiran /
dilaksanakan kepada tim tentang pelaksanaan
update
pembina keluarga dan intervensi lanjut dan
selanjutnya pemuktahiran
dilakukan data yang
 Elemen Penilaian
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas 2. KAK kegiatan
(R).
b) Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan
perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
d) Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam
mewujudkan gerakan
R D O W S NILAI
dilakukan
R D O W S NILAI
0
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK 5
10
Germas.
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
germas UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan 5
2. Bukti pelaksanaan pelaksana pelayanan
UKM. 10
penyusunan
perencanaan
Penggalian informasi
pembinaan, minimal
terkait perencanaan
melampirkan daftar hadir
pembinaan Germas.
notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj 0
pembinaan minimal UKM, Koordinator
melampirkan: Pelayanan UKM dan 5
- Undangan pelaksana pelayanan
- Daftar Hadir UKM serta lintas 10
sektor.
- Laporan hasil pembinaan Penggalian informasi
(disertai foto bukti terkait dengan
pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
pemberdayaan UKM, Koordinator
masyarakat Pelayanan UKM dan 5
2. Laporan hasil kegiatan pelaksana pelayanan
 Elemen Penilaian R D
masyarakat hidup sehat
(D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W)
O W S NILAI
pemberdayaan UKM: 10
masyarakat, keluarga
dan individu dalam Penggalian informasi
mewujudkan gerakan terkait kegiatan
masyarakat hidup sehat pemberdayaan
(disertai masyarakat yang
dengan foto bukti diupayakan
pelaksanaan berpengaruh pada
kegiatan). peningkatan IKS
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaksanaan pembinaan UKM, Koordinator
germas Pelayanan UKM dan 5
2. Bukti hasil tindak lanjut pelaksana pelayanan
UKM: 10
terhadap hasil evaluasi
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator 5
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 10
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 2. Analisis
dengan yang sebagai bagian dari pencapaian target
diminta dalam indikator kinerja indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas promosi kesehatan
disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
upaya-upaya Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan 5
promotif dan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi dan pelaksana 10
preventif untuk kesehatan sesuai promkes :
esensial promosi
mencapai kinerja dengan pokok pikiran Penggalian informasi
kesehatan.
pelayanan UKM minimal. Bukti pelayanan promosi
3. SK tentang pelayanan
Esensial Promosi pelaksanaan kesehatan
UKM di Puskesmas
Kesehatan disesuaikan dengan
4. SOP sesuai dengan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
pelayanan UKM
pikiran, dan tertuang di Misal, apabila kegiatan
kesehatan promosi
dalam RPK, sesuai dalam bentuk pertemuan,
kesehatan
dengan kebijakan, minimal melampirkan
prosedur dan kerangka 1. Undangan
acuan kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau
ditetapkan (R, D, W)
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0
pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan 5
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 10
berkesinambungan promkes :
capaian indikator
terhadap capaian Penggalian informasi
Elemen Penilaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
R D O W S NILAI
promosi kesehatan yang upaya pemantauan
disertai dengan analisis dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0
lanjut pelayanan Promosi Kesehatan 5
promosi kesehatan dan pelaksana 10
sesuai hasil promosi kesehatan :
pemantauan dapat Penggalian informasi
berupa RUK atau upaya menyusun
RPK perubahan rencana tindak lanjut
atau RPK bulanan promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ 0
Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
promosi kesehatan. promosi kesehatan 10
2. Bukti pelaporan capaian dan pelaksana :
Penggalian informasi
indikator pelayanan UKM
terkait pencatatan dan
promosi kesehatan
pelaporan promosi
kepada Kepala
kesehatan
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan 5
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 10
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Penyehatan 2. Analisis lingkungan
dengan pokok lingkungan sebagai pencapaian target Penggalian
pikiran disertai bagian dari indikator indikator kinerja informasi terkait
dengan analisisnya kinerja Puskesmas penyehatan pencapaian
(R, D, W). lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, 0

upaya-upaya RPK Bulanan UKM esensial penyehatan Koordinator dan 5
promotif dan 2. KAK pelayanan lingkungan sesuai dengan pelaksana 10
preventif untuk UKM penyehatan pokok pikiran minimal. Bukti penyehatan
mencapai kinerja lingkungan pelaksanaan disesuaikan lingkungan
pelayanan UKM 3. SK tentang dengan jenis kegiatan. Penggalian
Esensial Penyehatan pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan informasi terkait
Lingkungan Puskesmas dalam bentuk pertemuan, upaya promotif
sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan minimal melampirkan: dan preventif
pikiran, dan pelayanan UKM 1. Undangan UKM pelayanan
tertuang di dalam penyehatan 2. Notula dan/ atau penyehatan
RPK, sesuai dengan lingkungan lingkungan
laporan yang disertai
kebijakan, prosedur
dengan foto kegiatan
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
3. Daftar hadir
ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara pemantauan Koordinator 5
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan 10
berkesinambungan capaian indikator lingkungan dan
terhadap capaian penyehatan pelaksana
indikator dan upaya lingkungan yang penyehatan
yang telah disertai dengan lingkungan
dilakukan (D, W). analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
tindak lanjut dan pelayanan penyehatan Koordinator 5
dilakukan lingkungan sesuai Promosi 10
tindaklanjut hasil pemantauan Kesehatan dan
berdasarkan hasil dapat berupa RUK atau pelaksana
pemantauan yang RPK perubahan atau promkes :
terintegrasi ke dalam RPK bulanan
dokumen perencanaan (D, Penggalian informasi
W). 2. Bukti hasil upaya menyusun
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

tindaklanjut rencana tindak lanjut

penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ 5
dilakukan pelaporan kepada pelayanan UKM UKM, Koordinator dan 01
kepala penyehatan pelaksana
puskesmas dan lingkungan penyehatan
dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian lingkungan :
daerah Penggalian
indikator pelayanan UKM
kabupaten/kota informasi terkait
penyehatan lingkungan
sesuai dengan pencatatan dan
kepada
prosedur yang telah pelaporan
Kepala Puskesmas
ditetapkan (R, D, W) penyehatan lingkungan
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja penyehatan
lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
 e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan
Limbah)
 e-STBM
c. Kriteria 2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target 0

kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja indikator kinerja
Esensial Kesehatan Pelayanan UKM kesehatan keluarga 5
Keluarga sesuai dengan kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian
pokok pikiran disertai bagian dari indikator kinerja 10
target
dengan analisisnya Puskesmas
indikator kinerja
(R, D)
kesehatan keluarga
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, 0
promotif dan preventif RPK Bulanan UKM Koordinator dan
untuk mencapai kinerja esensial kesehatan keluarga pelaksana kesehatan 5
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan sesuai keluarga
Kesehatan Keluarga dengan pokok pikiran minimal. 10
UKM kesehatan
sebagaimana pokok Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
keluarga
pikiran, dan tertuang di disesuaikan dengan jenis pelayanan
dalam RPK, sesuai kegiatan. kesehatan
dengan kebijakan,
3. SK tentang
Misal, apabila keluarga
pelayanan UKM di
prosedur dan kerangka kegiatan dalam
Puskesmas
acuan kegiatan yang telah bentuk pertemuan,
ditetapkan (R, D, W) minimal melampirkan:
4. SOP sesuai dengan
1. Undangan
pelayanan UKM
kesehatan keluarga 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan pelaksana kesehatan 5
terhadap capaian indikator keluarga :
capaian indikator
dan upaya yang telah Penggalian informasi 10
kesehatan keluarga yang
dilakukan (D, W). upaya pemantauan
disertai dengan analisis
dan penilaian
Pelayanan kesehatan
keluarga
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan Koordinator dan
tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan 5
hasil pemantauan yang pemantauan dapat keluarga:
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK 10
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK Penggalian informasi
W). bulanan upaya menyusun
rencana
2. Bukti hasil tindak lanjut
kesehatan
tindaklanjut
keluarga
yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan Kemenkes maka pastikan Kepala Puskesmas, PJ 0
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) Puskesmas sudah UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas melaksanakan. pelaksana 5
dan dinas kesehatan kesehatan keluarga:
daerah Pencatatan pelaporan kinerja Penggalian informasi 10
kabupaten/kota sesuai kesga secara elektronik terkait
dengan prosedur yang misalnya e- kohort, SIGA. pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan kesehatan
Jenis pelaporan elektronik keluarga
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian 0

kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi
sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya
Indikator dan target Kinerja target indikator kinerja
Pelayanan UKM gizi gizi 5
sebagai bagian dari 2. Analisis
indikator kinerja Puskesmas 10
pencapaian target
indikator kinerja gizi
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

promotif dan preventif untuk Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
mencapai kinerja pelayanan sesuai dengan pokok pikiran pelaksana gizi : 5
UKM Esensial Gizi 2. KAK pelayanan minimal. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran UKM gizi disesuaikan dengan jenis pelayanan gizi 10
dan tertuang di dalam RPK, kegiatan.
sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka dalam bentuk pertemuan,
UKM di Puskesmas
acuan kegiatan yang telah minimal melampirkan
4. SOP sesuai dengan
ditetapkan (R, D, W). 1. Undangan
pelayanan UKM gizi
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan pelaksana gizi : 5
2. Hasil pemantauan
terhadap capaian
capaian indikator gizi
indikator dan upaya yang penggalian informasi 10
yang disertai dengan
telah dilakukan (D, W). upaya pemantauan
analisis
dan penilaian
pelayanan gizi
d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai Koordinator dan
tindaklanjut hasil pemantauan pelaksana gizi : 5
berdasarkan hasil dapat berupa RUK
pemantauan yang atau RPK perubahan penggalian informasi 10
terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan upaya menyusun
dokumen 2. Bukti hasil rencana tindak
perencanaan (D, lanjut yang
tindaklanjut
W). dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator gizi
pelaporan kepada pelayanan UKM Gizi dan pelaksana : 5
kepala puskesmas dan 2. Bukti pelaporan capaian
dinas kesehatan daerah Penggalian informasi 10
indikator pelayanan
kabupaten/kota sesuai terkait pencatatan dan
UKM Gizi kepada
dengan prosedur yang pelaporan gizi
Kepala Puskesmas
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

telah ditetapkan (R, D, sesuai mekanisme yang

W) telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

e. Kriteria 2.6.5

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target 0

pelayanan UKM esensial tentang Indikator dan target indikator kinerja
Pencegahan dan Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan 5
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian 10
pikiran disertai dengan sebagai bagian dari indikator target indikator kinerja
analisisnya (R, D). kinerja Puskesmas Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya promotif dan Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
preventif untuk pencegahan dan pelaksana 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit Pencegahan dan
pelayanan UKM sesuai dengan pokok pikiran 10
Pencegahan dan
Esensial minimal. Bukti Pengendalian Penyakit :
Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan pelaksanaan penggalian
Pengendalian Penyakit 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis informasi
sebagaimana pokok UKM di Puskesmas kegiatan. pelayanan
pikiran, dan tertuang di Misal, apabila kegiatan kesehatan
dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan dalam bentuk pertemuan, lingkungan
dengan kebijakan, minimal melampirkan
pelayanan UKM
prosedur dan kerangka 1. Undangan
Pencegahan dan
acuan kegiatan yang telah 2. Notula dan/ atau
Pengendalian Penyakit
ditetapkan (R, D, W).
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan pelaksana 5
2. Hasil pemantauan
terhadap capaian indikator Pencegahan dan
capaian indikator
dan upaya yang telah Pengendalian 10
Pencegahan dan
dilakukan (D, W). Penyakit :
Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan
Penggalian informasi
analisis
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan Koordinator dan

tindaklanjut dan Pengendalian pelaksana 5
berdasarkan hasil Penyakit sesuai hasil Pencegahan dan
pemantauan yang pemantauan dapat Pengendalian 10
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penyakit :
dokumen perencanaan perubahan atau RPK Penggalian informasi
(D, W). bulanan upaya menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak lanjut
tindaklanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
yang
Dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ 0
dan (lihat bab I) kinerja pencatatan dan UKM, Koordinator dan 5
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pelaporan pelaksana pencegahan
kepada kepala puskesmas pencegahan dan dan pengendalian 10
dan dinas kesehatan pengendalian penyakit:
daerah kabupaten/kota penyakit
sesuai dengan prosedur 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
yang telah ditetapkan (R, indikator pelayanan terkait pencatatan dan
D, O, W) UKM pencegahan dan pelaporan Pencegahan
pengendalian penyakit dan Pengendalian
kepada Kepala Penyakit
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
e) Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ 0
dan (lihat bab I) kinerja pencatatan dan UKM, Koordinator dan 5
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pelaporan pelaksana pencegahan
kepada kepala puskesmas pencegahan dan dan pengendalian 10
dan dinas kesehatan pengendalian penyakit:
daerah kabupaten/kota penyakit
sesuai dengan prosedur 4. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

yang telah ditetapkan (R, indikator pelayanan terkait pencatatan dan

D, O, W) UKM pencegahan dan pelaporan Pencegahan
pengendalian penyakit dan Pengendalian
kepada Kepala Penyakit
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
5. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:

Pencatatan pelaporan pada

standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor
PDP).
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 SITB ( pemeriksaan TCM

TB)
 SMILE( Penginputan
masuk keluarx vaksin rutin
dan covid)
 Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan malaria)

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis 0

pelayanan UKM pengembangan yang penetapan UKM
Pengembangan sesuai terintegrasi Pengembangan 5
dengan hasil analisis dengan SK Jenis pelayanan
permasalahan di wilayah yang telah ditetapkan 10
kerja oleh
Puskesmas (R, D). Puskesmas
b) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM 0
kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja pengembangan
Pengembangan UKM pengembangan yang 5
disertai dengan terintegrasi dengan indikator
analisisnya (R,D). kinerja Puskesmas 10
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, 0
promotif dan preventif Bulanan UKM pengembangan sesuai Koordinator dan
untuk mencapai kinerja kebijakan Puskesmas pelaksana UKM 5
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan minimal. Bukti pelaksanaan Pengembangan :
Pengembangan yang telah disesuaikan dengan jenis 10
UKM
ditetapkan dan tertuang di kegiatan. Penggalian informasi
pengembangan
dalam RPK, sesuai Misal, apabila kegiatan upaya promotof dan
dengan kebijakan, dalam bentuk pertemuan, preventif UKM
3. SOP sesuai dengan
prosedur dan minimal pengembangan
pelayanan UKM
kerangka acuan melampirkan.
pengembangan.
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W). 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM, 0
secara periodik dan pengembangan upaya pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta capaian indikator pelaksana UKM 5
terhadap capaian indikator pengembangan:
rencana tindak lanjut
dan upaya yang telah 10
UKM pengembangan
dilakukan (D, O, W). Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, 0
lanjut berdasarkan hasil pengembangan berdasarkan Koordinator dan
pemantauan yang hasil pemantauan pelaksana UKM 5
terintegrasi ke pengembangan:
10
dalam dokumen Penggalian informasi
perencanaan (D, W) terhadap proses
penyusunan rencana
tindak
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pelaksana UKM 5
dan dinas kesehatan pengembangan. pengembangan:
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian 10

sesuai dengan prosedur indikator pelayanan Penggalian
yang telah ditetapkan (R, UKM pengembangan informasi
D, W) Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme yang pelaporan UKM
telah ditetapkan. Pengembangan
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM
pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau
sewaktu-waktu.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0

menyusun kerangka acuan kegiatan supervisi supervisi
dan jadwal supervisi 5
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D). 10
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0
dan jadwal supervisi informasi KAK dan jadwal pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan supervisi kepada Penggalian
5
UKM Puskesmas koordinator pelayanan informasi mengenai
diinformasikan kepada dan pelaksana, sesuai pelaksanaan
10
koordinator pelayanan dan dengan media informasi supervisi
pelaksana kegiatan UKM yang ditetapkan
(D, W).
c) Koordinator pelayanan dan Hasil analisis mandiri dari koordinator dan 0
pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana pelaksana UKM
Puskesmas melaksanakan pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi 5
analisis mandiri terhadap disupervisi terkait pelaksanaan
proses pelaksanaan analisis mandiri 10
kegiatan UKM Puskesmas kegiatan UKM
sebelum supervisi
dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas 0
penanggung jawab UKM supervisi minimal terdiri dan PJ UKM
Puskesmas melakukan dari : Penggalian informasi 5
supervisi sesuai dengan 1. surat tugas terkait pelaksanaan
kerangka acuan kegiatan supervisi 10
2. laporan supervisi
supervisi dan jadwal yang
beserta dokumentasi
disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, 0
penanggung jawab UKM supervisi minimal berupa Koordinator dan
Puskesmas catatan atau pelaksana 5
menyampaikan hasil rekomendasi hasil Penggalian informasi
supervisi kepada supervisi terkait penyampaian 10
koordinator pelayanan hasil supervisi
dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

f) Koordinator pelayanan Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan 0

dan pelaksana kegiatan sesuai EP 'e" dan pelaksana
UKM menindaklanjuti Penggalian informasi 5
hasil supervisi dengan tentang tindak lanjut
tindakan perbaikan hasil supervisi berupa 10
sesuai dengan upaya perbaikan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian pelayanan dan 5
2. Bukti
pelaksanaan pelaksana : 10
pemantauan
kegiatan terhadap
pelaksanaan
kerangka acuan dan Penggalian informasi
kegiatan sesuai
jadwal kegiatan pelayanan terkait
kerangka acuan
UKM (D, W). pemantauan
3. Bukti
pelaksanaan kegiatan
pemantauan
sesuai
pelaksanaan
kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
b) Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ 0
terhadap hasil bulanan dan lokakarya UKM, koordinator
pemantauan dan hasil mini triwulanan. pelayanan dan 5
capaian kegiatan 2. Bukti pelaksana
pelayanan UKM oleh 10
pembahasan terhadap
kepala Puskesmas, Penggalian informasi
hasil pemantauan dan
penanggung jawab UKM terkait pembahasan
hasil capaian (lihat
Puskesmas, koordinator hasil pemantauan hasil
bab 1): Lokakarya mini
pelayanan, dan capaian kegiatan UKM
bulanan minimal
pelaksana kegiatan
terdiri dari :
UKM dalam lokakarya a. Daftar Hadir
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

mini bulanan dan b. Notula yang diserta

lokakarya mini dengan foto
triwulanan (D, W). kegiatan

Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0
Puskesmas, koordinator perbaikan sesuai hasil koordinator, pelaksana.
pelayanan, dan pemantauan 5
pelaksana Penggalian informasi
melakukan tindak terkait 10
lanjut perbaikan pelaksanaan tindak
berdasarkan hasil lanjut berdasarkan hasil
pemantauan (D, W). pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas 0
penanggung jawab UKM rencana kegiatan dan PJ UKM, Lintas
bersama lintas program berdasarkan hasil Program, Lintas 5
dan lintas sektor terkait pemantauan yang Sektor
melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam 10
rencana kegiatan dokumen perencanaan Penggalian informasi
berdasarkan hasil seperti RUK atau RPK terkait penyesuaian
perbaikan dan dengan Perubahan atau RPKB. rencana
tetap mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan
kegiatan sesuai dengan
masyarakat atau sasaran
jenis kegiatan yang
(D, W)
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan,
minimal
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian PJ UKM , 0
Puskesmas informasi penyesuaian koordinator pelayanan,
menginformasikan rencana kegiatan sesuai pelaksana kegiatan, 5
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian sasaran, LP dan LS
kegiatan kepada informasi yang ditetapkan. 10
koordinator pelayanan, Penggalian informasi
pelaksanan kegiatan, terkait informasi
sasaran kegiatan, lintas penyesuaian rencana
program dan lintas sektor kegiatan
terkait (D,W)

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja 0

pelayanan UKM (R). pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK 5
indikator kinerja Puskesmas
(lihat di 10
bab I)
b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator 0
pelaksana kegiatan UKM pelaporan capaian indikator kinerja pelayanan dan
melakukan pengumpulan pelayanan UKM sesuai pelaksana 5
data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan
kinerja pelayanan UKM regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi 10
pelaporan
sesuai dengan periodisasi Puskesmas. kegiatan
Lihat di bab I
pengumpulan yang telah mengumpulkan data
ditetapkan. (R, capaian indikator
D,W) kinerja pelayanan
UKM
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator 0
dan Koordinator capaian kinerja dengan pelayanan
pelayanan serta lintas program minimal 5
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian informasi
melakukan pembahasan 1. Daftar hadir terkait pembahasan 10
terhadap capaian kinerja capaian kinerja dengan
2. Notula yang diserta
bersama dengan lintas lintas program
dengan foto kegiatan
program. (D,W)
d) Disusun rencana tindak 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, 0
lanjut dan dilakukan lanjut sesuai hasil koordinator, pelaksana
tindaklanjut pembahasan 5
berdasarkan hasil capaian kinerja Penggalian informasi
pembahasan capaian terkait penyusunan 10
kinerja pelayanan UKM. 2. Bukti hasil rencana tindak lanjut
(D,W) sesuai hasil
tindaklanjut
Pembahasan

e) Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data 0

capaian kinerja kepada capaian kinerja UKM
dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan 5
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang 10
ditetapkan di Puskesmas.
f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari Dinas 0
(feedback) dari dinas Kesehatan terhadap laporan
kesehatan daerah kinerja Puskesmas 5
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 10
capaian kinerja pelayanan
 UKM
Puskesmas secara periodik.
(D)
g) Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut 0
terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik
dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas 5
kabupaten/kota. (D) Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0

penanggung Jawab UKM kinerja penilaian kinerja minimal koordinator dan
, koordinator pelayanan terdiri dari : pelaksana 5
dan pelaksana kegiatan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir
UKM melakukan Penggalian informasi 10
penilaian kinerja  Notula yang diserta
pembahasan penilaian terkait pembahasan
dengan foto kegiatan
kinerja kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, 0
lanjut terhadap hasil berdasarkan hasil koordinator dan
pembahasan penilaian pembahasan capaian kinerja pelaksana 5
kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM
(D, W). Penggalian informasi 10
terkait penyusunan
rencana tindak lanjut
untuk indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja ke 0
dilaporkan kepada dinas Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah 5
kabupaten/kota (D).
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

balik (feedback) dari dinas dari Dinkes Kab/ Kota

kesehatan atas laporan 5
daerah kabupaten/kota kinerja Puskesmas
terhadap laporan hasil 10
penilaian kinerja
pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut 0
(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D) 10

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.

Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas

prosedur yang mengatur tentang Kebijakan 0
identifikasi dan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

pemenuhan kebutuhan identifikasi dan 5

pasien dengan risiko, pemenuhan kebutuhan
kendala, dan kebutuhan pasien dengan risiko, 10
khusus kendala, dan kebutuhan
(R) khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi
sesuai dengan kebijakan, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan terhadap 0
pedoman, protokol pendaftaran sampai pasien petugas tentang
kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan  Alur pelayanan 5
yang ditetapkan dengan rujukan) Penggalian informasi 1. pelayanan yang
 Alur
menginformasikan hak 2. SK tentang kewajiban tentang memperhatik an 10
pendaftaran
dan kewajiban serta  Pemahaman hak dan
menginformasikan hak  Penyampaian
memperhatikan petugas dalam kewajiban
dan kewajiban serta
keselamatan pasien (R, informasi tentang
memperhatikan menyampaikan pasien,
O, W, S). hak dan kewajiban
keselamatan pasien kepada pasien
informasi tentang 2. proses
3. SOP pendaftaran hak dan kewajiban identifikasi
pasien, pasien
4. SOP informed
consent  proses termasuk
identifikasi penanganan
pasien di
pendaftaran, dan jika ditemukan
 pemahaman kendala
pasien tentang hak dalam
dan kewajiban pelayanan
pasien, jenis dan (misal
jadwal pelayanan kendala
pasien bahasa)
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan Pasien
informasi yang jelas, surveior Penggalian 0
mudah dipahami, dan terhadap: informasi terkait
mudah diakses tentang  Informasi tentang kemudahan 5
tarif, jenis pelayanan, jenis pelayanan informasi
proses dan alur pelayanan di 10
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

pendaftaran, proses dan dan tarif, jadwal Puskesmas

alur pelayanan, rujukan, pelayanan, wawancara
dan ketersediaan tempat  Informasi
tidur untuk Puskesmas kerjasama
rawat inap (O, W). rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta Dokumen General Pasien
saat pertama kali pasien Concent 0
masuk rawat jalan dan Penggalian informasi
setiap kali masuk rawat tentang pemberian 5
inap (D, W) informasi persetujuan
pasien sebelum 10
dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan
praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan
praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
b) Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian
awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
dengan kewenangan
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat,
tentang pengkajian, perawat dan dokter terhadap proses: Bidan
rencana asuhan, yang dituangkan ke  Pengkajian
pemberian asuhan dan dalam form pengkajian awal Penggalian informasi
pendidikan skrining terkait skrining dan
 Triase (proses
pasien/keluarga pengkajian awal
skrining) dan
2. SOP pengkajian 2. Telaah rekam secara paripurna
lokasi nyeri
dalam
awal klinis medis jika ada
mengidentifikasi
(screening) yang keluhan nyeri
kebutuhan pelayanan
meliputi: kajian
pasien
medis, kajian
penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi
wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan
wewenang
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal
medis
dan pemberian
 delegatif asuhan medis
yang diberikan (R, D). sesuai dengan
kewenangan
delegatif yang
diberikan.
c) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,
berdasarkan hasil Medis bidan, petugas gizi
pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan dan farmasi tentang
dilaksanakan dan dipantau, asuhan kolaboratif
asuhan pasien
serta direvisi berdasarkan
sesuai rencana, PPK,
hasil kajian lanjut sesuai Penggalian informasi
dan SOP. (S-O-A-P)
dengan perubahan terkait rencana asuhan
3. Tdk ada pengulangan
kebutuhan pasien (D, W).
yang tidak perlu
S : Subjective O :
Objective A :
Assesment P :
Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, Catatan Perkembangan Dokter, perawat,
termasuk jika diperlukan Pasien Terintegrasi/CPPT bidan, petugas gizi
asuhan secara kolaboratif dan farmasi tentang
sesuai dengan rencana asuhan kolaboratif
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur Penggalian informasi
asuhan klinis agar tercatat di tentang asuhan secara
rekam medis dan tidak kolaboratif
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
penyuluhan/pendidi kan pemberian Pelaksanaan
kesehatan dan evaluasi penyuluhan/pendi dikan penyuluhan/pend idikan
serta tindak lanjut bagi kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien dan keluarga pasien/keluarga dan keluarga
dengan metode yang dapat 2. Evaluasi
dipahami oleh pasien
pemahaman pasien
dan keluarga (D, O).
dan keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed
 memperoleh informasi Concent
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
dasar kegawatdaruratan pelayanan klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan triage
sebagai tahap triase sesuai 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan
dengan kebijakan, triase Penggalian informasi
pedoman dan prosedur
3. Panduan Tata
terkait pelaksanaan
laksana Triase,
yang ditetapkan (R, D, O, prosedur triage
W, S). 4. SOP triase,
5. SOP Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
perlu dirujuk ke FKRTL rujukan pelaksanaan terhadap proses
diperiksa dan stabilisasi, penanganan
distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan pasien rujukan
dahulu sesuai dengan 2. Bukti (pelaksanaan
kemampuan Puskesmas pelaksanaan rujukan stabilisasi dan
dan dipastikan dapat yang berisikan komunikasi sebelum
diterima di FKRTL sesuai komunikasi dan SBAR rujukan)
dengan kebijakan, sebelum rujukan,
pedoman dan prosedur observasi selama
yang ditetapkan (R, D, O). rujukan,
 Elemen penilaian: R D O W S NILAI
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
RS
rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W).
b) Jenis, dosis, dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
pelayanan anastesi tenaga kesehatan
2. SOP pelayanan oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi Penggalian informasi
anastesi
di Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Telaah rekam medis

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan kepada pasien
gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Kebutuhan Penggalian informasi 5
dengan kondisi kesehatan 2. Hasil kajian tentang rencana
Pasien
dan kebutuhan pasien (R, asuhan gizi 10
kebutuhan gizi
D, W).
pada pasien
b) Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0
disimpan dengan cara yang makanan penyimpanan surveior terhadap
baku untuk mengurangi makanan cara penyimpanan Penggalian informasi 5
risiko kontaminasi 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan makanan tentang cara
dan pembusukan (R, penyimpanan 10
makanan pemisahan
D, O, W). makanan
makanan yang
cepat membusuk
c) Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi 0
makanan dilakukan sesuai makanan identifikasi makanan terhadap proses
dengan jadwal dan sebelum diberikan ke distribusi dan Penggalian informasi 5
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian pasien pemberian makanan tentang distribusi dan
didokumentasikan (R, D, 2. Form distribusi kepada pasien pemberian makanan 10
makanan
O, W) kepada pasien
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
d) Pasien dan/atau keluarga Bukti dilakukan pemberian 0
pasien diberi edukasi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan diet dan / atau keluarga pasien 5
pasien dan jika keluarga ikut
keamanan/kebersiha n menyediakan makanan bagi 10
makanan bila pasien
keluarga ikut
 menyediakan makanan bagi
pasien
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Petugas gizi 0
untuk merencanakan, Perkembangan Pasien
memberikan, dan memantau Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi 5
pelayanan gizi (D, W). medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam 10
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan CPPT ( Catatan 0
Gizi dipantau dan dicatat Perkembangan Pasien
dalam rekam medisnya (D) Terintegrasi) dalam rekam 5
medis
10

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT, 0

perawat/bidan, dan tentang kriteria resume medis pasien
pemberi asuhan yang lain pemulangan pasien gawat pulang/ dirujuk, dan catatan 5
melaksanakan darurat, pasien dengan Tindak lanjut
pemulangan, rujukan, persalinan dan bayi 10
dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana 2. SOP pemulangan dan
yang disusun dan
tindak lanjut pasien,
kriteria pemulangan
(R, D).
b) Resume medis diberikan Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0
kepada pasien dan pihak surveior terhadap Bidan
yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam pemberian 5
 pemulangan atau rujukan resume medis yang resume medis Penggalian informasi
(D, O, W) diberikan kepada pasien, oleh tenaga medis tentang pemberian 10
didalam rekam medis pada saat pelaksanaan resume medis
pemulangan pemulangan
pasien/rujukan pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga

pasien memperoleh rujukan pasien
informasi rujukan dan 2. Informed consent.
memberi persetujuan Penggalian informasi
untuk dilakukan rujukan tentang pelayanan
berdasarkan kebutuhan rujukan dan
pasien dan kriteria rujukan persetujuan untuk
untuk menjamin dilakukan rujukan
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang Catatan:
lain Jika ada kasus
(D, W). rujukan
b) Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang
dengan fasilitas kesehatan (SBAR dan TBAK) memberikan
yang menjadi tujuan dengan fasilitas rujukan
rujukan dan dilakukan kesehatan rujukan
tindakan Penggalian informasi
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam tentang pelaksanaan
dahulu kepada pasien medis (catatan stabilisasi komunikasi dengan
sebelum dirujuk sesuai pasien sebelum dirujuk fasilitas kesehatan
kondisi pasien, indikasi ke FKTRL), yang menjadi tujuan
medis dan kemampuan rujukan dan
dan wewenang yang 3. Ceklist persiapan pasien pelaksanaan
dimiliki agar keselamatan rujukan. monitoring
pasien selama /stabilisasi pasien
pelaksanaan rujukan dapat
 terjamin (D, W). Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
c) Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang
pasien yang disertai memberikan
dengan informasi yang rujukan
2. Bukti serah terima
lengkap meliputi
pasien yang dilengkapi
situation, background, Penggalian informasi
dengan SBAR, stempel
assessment, tentang proses serah
FKTRL serta nama
recomemdation terima pasien
petugas yang
termasuk
menerima rujukan.
(SBAR) kepada petugas (D, implementasi SBAR
W) 3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama
rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL..

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
Dokter/dokter gigi medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
penangggung jawab 2. SOP Rujuk Balik kajian ulang oleh dokter/ pengkajian ulang
pelayanan melakukan dokter gigi tentang kondisi pasien
kajian ulang kondisi kondisi pasien program program rujuk balik
medis sebelum
3. SOP Kajian ulang kondisi
rujuk balik
menindaklanjuti umpan pasien rujuk balik FKTRL
balik dari FKRTL sesuai dan tindak lanjut
2. Surat rujuk balik dari
dengan kebijakan
RS
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan Dokter/dokter gigi
penanggung jawab tentang tindak lanjut surveior terhadap penanggung jawab
pelayanan melakukan rekomendasi umpan balik pelaksanaan tindak (DPJP)
tindak lanjut terhadap rujukan lanjut terhadap
rekomendasi umpan rekomendasi Penggalian informasi
balik rujukan sesuai umpan balik tentang tindak lanjut
dengan kebijakan dan rujukan terhadap rekomendasi
prosedur yang umpan balik rujukan
 ditetapkan (D, O,
W).
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan balik monitoring proses rujukan
harus dicatat dalam balik dalam CPPT
formulir pemantauan (D)

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan rekam 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam
medis dilakukan secara rekam medis terhadap medik
berurutan dari sejak pasien 1. Kelengkapan penyelenggaraan
masuk sampai pasien 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di Penggalian informasi
pulang, dirujuk, atau 2. Singkatan yang boleh Puskesmas tentang
rekam medis
meninggal meliputi kegiatan. penyelenggaraan,
dan tidak boleh dipakai
(1) registrasi pendistribusian,
3. SOP pelayanan dalam rekam
pengolahan data dan
pasien; rekam medis medis
pengkodean dan
(2) pendistribusian 3. Penulisan Riwayat
penyimpanan
rekam medis; 4. SOP pengisian alergi pasien pada
serta
(3) isi rekam medis dan rekam medis rekam medis
pemusnahan rekam
pengisian informasi medis
klinis; berita acara pemusnahan
(4) pengolahan data dan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan
pengkodean;
perundang-undangan
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
 informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
(11) dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur
yang ditetapkan (R, D,
O, W)
b) Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi
lengkap dan dengan tulisan terhadap pengisian dan/ atau tenaga
yang terbaca serta harus rekam medis kesehatan
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda Penggalian informasi
tangan dokter, dokter gigi tentang pengisian
dan/atau tenaga kesehatan rekam medis
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang
disediakan, dan
nilai kritis
pemeriksaan
laboratorium (R).
b) Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan,
pelabelan, dan
penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen
tidak tersedia (R, D, W).
c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
R D
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang nilai
normal laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen
esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis
pakai (bahan dan
alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium
jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi
tumpahan reagen dan
O W S NILAI
1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
Sheet (MSDS) tiap
reagen Penggalian informasi
2. Bukti tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan
penyimpanan dan
penyimpanan
pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi
(check list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
laboratorium meliputi angka terhadap pelaksanaan
 (1) sampai dengan (9), pajanan petugas, 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan Penggalian informasi
dilaksanakan sesuai laboratorium meliputi tentang pelaksanaan
dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan angka 1 pelayanan laboratorium
prosedur yang ditetapkan laboratorium meliputi s.d.9 sesuai meliputi angka 1
(R, D, O, W). angka 1 pokok pikiran s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pokok pikiran
pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pelaksanaan PMI dan dan PME surveior tentang
pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI
eksternal dilakukan 2. Bukti pelaksanaan dan bukti dilakukan Penggalian informasi
terhadap pelayanan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi PME tentang pelaksanaan
laboratorium sesuai Mutu Internal penyimpangan PMI dan hasil PME
dengan ketentuan
peraturan perundang- 3. SOP Pemantapan
undangan dan dilakukan
Mutu Eksternal
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
dilakukan terhadap waktu terhadap waktu
pelaporan hasil pelaporan hasil Penggalian informasi
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan tentang pelaksanaan
(D, W) laboratorium evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
2. Bukti Hasil waktu
pelaporan hasil
tindaklanjut dari
pemeriksaan
pelaksanaan evaluasi
laboratorium

Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai
 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium Obat 0
formularium obat Puskesmas 5
puskesmas (D). 2. Bukti 10
Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
sediaan farmasi dan pelayanan pengawasan surveior
bahan medis habis pakai kefarmasian pengelolaan dan terhadap Penggalian informasi 5
oleh tenaga penggunaan obat pengelolaan tentang farmasi dan
kefarmasian sesuai dengan 2. SOP tentang oleh Dinas sediaan farmasi bahan medis 10
pedoman dan prosedur yang Kesehatan dan bahan medis habis pakai
pengelolaan sediaan
telah ditetapkan (R, D, O, 2. Bukti penerimaan obat habis pakai
farmasi dan bahan habis
W). dan kartu stok obat
pakai
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
dan pelayanan farmasi terhadap
klinik oleh tenaga pelaksanaan Penggalian informasi 5
2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan farmasi
kefarmasian sesuai rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan
farmasi klinik dalam CPPT rekam
dengan prosedur yang pelayanan farmasi rekonsiliasi obat dan 10
medis
telah ditetapkan (R, D, O, klinik pelayanan farmasi
W). klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat surveior terhadap
pemberian obat kajian Penggalian 5
 dengan benar pada resep dan pemberian informasi tentang
setiap pelayanan obat kajian resep dan 10
pemberian obat (R, D, O, pemberian obat
W)
e) Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
setiap pasien tentang obat (PIO) terhadap pelaksanaan
indikasi dan cara PIO Penggalian informasi 5
penggunaan obat (R, D, O, tentang pelaksanaan
W). PIO 10
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 0
tersedia pada unit yang penyimpanan obat gawat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan
diperlukan dan dapat darurat monitoringnya penyimpanan obat tindakan 5
diakses untuk memenuhi emergensi, cara
kebutuhan yang bersifat 2. SOP pemantauan/ mengakses, Penggalian informasi 10
gawat darurat, lalu pemantauan dan tentang pelaksanaan
monitoring obat gawat
dipantau dan penggantian obat pengelolaan obat
darurat secara berkala
diganti tepat waktu emergensi, gawat darurat
setelah digunakan atau jumlah stock obat
jika kedaluwarsa ( R, D, dengan kartu
O, W). stock obat
g) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0
tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi 5
kesesuaian peresepan dengan formularium tentang pelaksanaan
dengan formularium (D, evaluasi dan tindaklanjut 10
W) 2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuain
dari pelaksanaan
peresepan dengan
evaluasi obat dan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan SK Indikator kinerja dan
target kinerja stunting target terkait pencegahan
dalam rangka mendukung dan penurunan stunting
program pencegahan dan yang merupakan bagian
penurunan, yang dari indikator kinerja
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab II
analisisnya (R, D, W).
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait
pencegahan dan dengan kegiatan
penurunan stunting (R, pencegahan dan
W). penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan
pencegahan dan koordinasi di
penurunan stunting dalam Puskesmas (lihat bab I)
bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif 2. SOP komunikasi dan
sesuai dengan rencana
koordinasi di
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj 0
stunting yang disertai UKM, Koordinator Gizi
dengan analisisnya dan pelaksana 5
Penggalian informasi
terkait penetapan 10
indikator,
pencapaian dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana 5
Penggalian informasi 10
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan stunting dan lintas sektor: 5
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Penggalian informasi 10
Puskesmas. terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
 Elemen Penilaian
yang disusun bersama
lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang
telah
ditetapkan (R, D, W).
d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan
dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R,
D, W)
R D O W S NILAI
Puskesmas (lihat bab kegiatan sesuai dengan pencegahan &
II) RPK dan RPKB, dan penurunan stunting
mengacu pada SK, SOP sesuai dengan yang
dan KAK yang direncanakan
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi 5
Penggalian informasi
2. Hasil pemantauan dan
terkait kegiatan 10
evaluasi sesuai dengan
pemantauan dan
jadwal
evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjutnya
dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj 0
Pencatatan dan stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
Pelaporan 2. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan: 5
Penggalian informasi
kasus stunting
2. SOP pencatatan dan terkait dengan 10
kepada Kepala
pencatatan dan
pelaporan Puskesmas sesuai
pelaporan kepada
mekanisme yang telah
Kepala Puskesmas,
Catatan: ditetapkan.
Dinas Kesehatan
SK dan SOP pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus
Daerah Kab/Kota
pelaporan lihat di bab I stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan
bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja pelayanan Bukti pencapaian indikator Pj UKM, 0
target kinerja dalam ibu dan bayi yang merupakan kinerja dalam rangka Koordinator dan
rangka penurunan jumlah bagian dari indikator & target penurunan jumlah kematian pelaksanan 5
kematian ibu dan jumlah kinerja pelayanan UKM di bab ibu dan jumlah kematian pelayanan kesehatan
kematian bayi yang II bayi yang disertai ibu dan bayi: 10
disertai capaian dan analisisnya.
analisisnya (R, D, W). Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
penurunan jumlah dengan kegiatan UKM, Koordinator dan
kematian ibu dan jumlah program penurunan pelaksanan pelayanan 5
kematian bayi (R, W). jumlah kematian ibu dan kesehatan ibu
jumlah kematian dan bayi: 10
bayi yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Penggalian informasi
Kesehatan Ibu dan Anak terkait proses
 Elemen Penilaian
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O,
W).
d) Dilakukan pelayanan
kesehatan pada
masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu
R D O W S NILAI
2. RPK Bulanan program penetapan program
penurunan jumlah penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian ibu dan
kematian bayi jumlah kematian bayi.
3. KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj 0
bahan habis pakai dan obat, bahan habis terhadap Pelayanan ibu dan
prasarana pakai dan ketersediaan alat, bayi 5
pendukung pelayanan prasarana obat, bahan habis pakai Penggalian informasi
kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan dan prasarana terkait ketersediaan 10
baru lahir kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan alat, obat, bahan habis
baru lahir, termasuk alat kesehatan ibu dan bayi pakai dan prasarana
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal baru lahir termasuk pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal standar kesehatan ibu dan bayi
dan neonatal kegawatdaruratan baru lahir termasuk
maternal dan neonatal, standar
sesuai dengan standar kegawatdaruratan
minimal ketersediaan maternal dan neonatal
alat yang harus ada di
Puskesmas.
1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 0
PONED (jika 1. Pemberian pelayanan dan/atau tim poned
Puskesmas ANC, Penggalian informasi 5
ditetapkan sebagai 2. Persalinan, tentang pelayanan 10
Puskesmas PONED) kesehatan pada masa
2. SOP pelayanan ANC hamil, masa
3. Pelayanan sesudah
persalinan, masa
3. SOP pelayanan melahirkan,
sesudah melahirkan,
persalinan
dan pada bayi baru
4. SOP pelayanan sesudah 4. Pelayanan bayi lahir sesuai dengan
melahirkan baru lahir,
prosedur yang
5. SOP pelayanan bayi baru ditetapkan; ditetapkan
lahir 5. Pengisian kewajiban
6. SOP Pengisian partograf, dan penggunaan partograf
Partograf pada saat pertolongan
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI

PONED, sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan
kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor
(R, D, W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan,
lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab
I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab
II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan
6. Bukti stabilisasi
prarujukan pada kasus
komplikasi
1. Bukti koordinasi
pelaksanaan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP
b).
1. Jadwal pemantauan
dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan jumlah
kematian ibu dan
jumlah
kematian bayi di
Puskesmas
persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi,
termasuk
pelaksanaan
pelayanan PONED
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan 5
Ibu/Anak:
10
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan 5
Ibu/Anak:
10
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator
& Pelaksana 5
Kesehatan 10
Ibu/Anak:
 Elemen Penilaian
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
R D O W S NILAI
SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan jumlah
pelaporan lihat di bab I kematian ibu dan Penggalian informasi
jumlah kematian bayi terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
 pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b) Ditetapkan program
imunisasi (R, W).
c) Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan
program imunisasi (R, D,
O, W).
d) Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur
(R, D, O, W).
R D O W S NILAI
Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj 0
imunisasi yang merupakan kinerja pelayanan UKM, Koordinator P2
bagian dari indikator kinerja imunisasi yang disertai dan pelaksanan 5
pelayanan UKM di bab II dengan analisisnya imunisasi:
Penggalian informasi 10
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0
dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2
imunisasi yang dan pelaksanan 5
terintegrasi dengan RUK imunisasi:
dan RPK pelayanan P2 10
2. RPK Bulanan program Penggalian informasi
terkait proses
imunisasi.
penetapan program
4. KAK terkait program
imunisasi
imunisasi
1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, 0
kebutuhan vaksin dan vaksin dan logistiknya terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
logistik vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi 5
Penggalian informasi
terkait ketersediaan 10
vaksin dan
logistik program
imunisasi
1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan suhu Pengamatan surveior Pj UKP, 0
vaksin vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
vaksin untuk pelaksana Imunisasi 5
2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan memastikan rantau
vaksin dikelola sesuai Penggalian informasi 10
suhu vaksin dan kondisi vaksin
standar terkait pemantauan
kondisi vaksin
rantai vaksin
 3.
e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media
cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara 2. SOP komunikasi dan
lintas program dan lintas
sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang
pencatatan dan
3. Bukti kalibrasi terhadap
alat ukur suhu vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
komunikasi dan peningkatan cakupan UKM, Koordinator P2P
koordinasi di dan mutu imunisasi & Pelaksana imunisasi: 5
Puskesmas. Penggalian informasi
(lihat bab I) 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan 10
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan
sesuai dengan RPK
cakupan dan
koordinasi (lihat bab dan RPKB, serta
mutu imunisasi
II) mengacu pada SK,
SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana Imunisasi: 5
2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi 10
terkait kegiatan
evaluasi sesuai dengan
pemantauan dan evaluasi
jadwal
beserta tindaklanjutnya
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala 0
Pencatatan dan program imunisasi Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan
daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R,
D, W)
Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator P2P & 5
2. Bukti pelaporan program Pelaksana Imunisasi:
imunisasi kepada 10
pelaporan Catatan: SK dan Kepala Puskesmas Penggalian informasi
SOP pencatatan dan sesuai mekanisme yang terkait dengan
pelaporan lihat di bab I telah ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
program imuniasi
Daerah Kab/Kota
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus
mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja
penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya.
(R, D, W).
b) Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis
(R).
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
Tuberkulosis yang merupakan indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
bagian dari indikator & target pelayanan tuberkulosis dan pelaksanan 5
kinerja pelayanan UKM di bab yang disertai dengan Tuberkulosis:
II analisisnya Penggalian informasi 10
terkait
proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK terkait 0
dengan kegiatan program
penanggulangan 5
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK 10
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB
DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan
pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT
maupun non- OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis mulai
dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun
bersama secara lintas
program dan lintas sektor
(R, D, W).
SK Tim TB DOTS di 0
Puskesmas.
5
10
1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, 0
kebutuhan logistik OAT kebutuhan OAT dan non terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP dan pengelolaan OAT pelaksana TB 5
yang ditetapkan. dan non OAT
2. SOP pengelolaan OAT Penggalian informasi 10
terkait ketersediaan
dan non OAT
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
tuberkulosis pasien TB surveior terhadap
tata Penggalian informasi 5
laksana pasien TB terkait tata laksana
pasien TB di 10
Puskesmas
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
koordinasi di program & Pelaksana 5
Puskesmas. (lihat bab penanggulangan Tuberkulosis, lintas
I) tuberkulosis program dan lintas 10
sektor:
2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan
Penggalian informasi
koordinasi (lihat bab kegiatan sesuai dengan
terkait koordinasi dan
II) RPK dan RPKB, serta
pelaksanaan kegiatan
mengacu pada SK,
penanggulangan
SOP dan KAK yang
 ditetapkan. (Lihat tuberkulosis
dokumen regulasi pada
EP b).
g) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
evaluasi serta tindak lanjut pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
upaya perbaikan program evaluasi & Pelaksana 5
penanggulangan Tuberkulosis:
tuberculosis (D, W). 10
2. Hasil pemantauan dan
Penggalian informasi
evaluasi sesuai dengan
terkait kegiatan
jadwal
pemantauan dan
evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjutnya
dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
h) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj 0
dan dilakukan pelaporan Pencatatan dan kasus TB di Pukesmas UKM, Koordinator P2P
kepada kepala Pelaporan 2. Bukti pelaporan & Pelaksana 5
puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan Tuberkulosis:
kasus TB kepada
kesehatan daerah 10
pelaporan Catatan: Kepala Puskesmas
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi
SK dan SOP sesuai mekanisme yang
dengan prosedur yang terkait dengan
pencatatan dan telah ditetapkan.
telah ditetapkan (R, D,W) pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan kasus TB
pelaporan kepada
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan sesuai
Daerah Kab/Kota
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
 Untuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru
Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga
penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1

Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai
capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk
rencana
peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM
(R, W).
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
PTM yang merupakan bagian kinerja PTM yang disertai UKM, Koordinator P2P
dari indikator & target kinerja dengan analisisnya dan pelaksanan PTM:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.
1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dengan kegiatan UKM, Koordinator P2P
program pengendalian dan
Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
Menular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK Penggalian informasi
pelayanan P2 terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program PTM
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
 Elemen Penilaian
c) Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
telah disusun bersama
lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka
acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
d) Diselenggarakan
tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku (R, D, O,
W).
e) Dilakukan tata laksana
Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai
dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W)
f) Dilakukan
R D
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
komunikasi dan kegiatan peningkatan
koordinasi di program pengendalian
Puskesmas. (lihat bab Penyakit Tidak
I) Menular
2. SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi
pada EP b).
1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM
PTM di Posbindu di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM
di Posbindu
Telaah rekam medis terkait
tata laksana PTM secara
terpadu terhadap pasien
1. Jadwal pemantauan dan
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana PTM
kader dan
sasaran PTM:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan
PTM
Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P
pelayanan Posbindu & Pelaksana PTM dan
kader:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Pengamatan Pj UKP, DPJP
surveior terhadap
tata laksana PTM Penggalian informasi
secara terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu
Kepala Puskesmas, Pj
 Elemen Penilaian
pemantauan, evaluasi, dan
tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan
program
pengendalian
penyakit tidak
menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, 1. SK tentang
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R,
D, W)
R D O W S NILAI
evaluasi UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan P2P & Pelaksana
evaluasi sesuai dengan PTM :
jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut terkait kegiatan
pemantauan dan
dari pelaksanaan
evaluasi
pemantauan dan
penanggulangan PTM
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
Pencatatan dan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Pelaporan Puskesmas & Pelaksana PTM:
2. Bukti pelaporan kasus
Penggalian informasi
PTM kepada Kepala
terkait dengan
pelaporan Catatan: SK dan Puskesmas sesuai
pencatatan dan
SOP pencatatan dan mekanisme yang telah
pelaporan kepada
pelaporan lihat di bab I ditetapkan.
Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporaan
Daerah Kab/Kota
kasus PTM Puskesmas
kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi
yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus
PTM menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas 0
membentuk tim mutu sesuai mutu yang terintegrasi dan PJ mutu
dengan persyaratan, dalam RUK Puskesmas 5
dilengkapi dengan uraian 2. Kerangka acuan Penggalian informasi
tugas, dan menetapkan terkait penyusunan 10
kegiatan
program program mutu di
peningkatan mutu Puskesmas
3. SK Tim peningkatan mutu
(R, W).
dilengkapi uraian tugas
yang terintegrasi dengan SK
penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu 0
mutu mengimplementasika pelaksanaan
n dan mengevaluasi program Penggalian informasi 5
program peningkatan mutu peningkatan mutu terkait proses
(D, W). menyesuaikan pelaksanaan dan 10
dengan jenis evaluasi program
kegiatan yang peningkatan mutu
dilakukan.

2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu 0
peningkatan mutu dan rencana peningkatan
melakukan tindak lanjut mutu berdasarkan Penggalian informasi 5
upaya peningkatan mutu evaluasi dalam proses evaluasi
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
secara berkesinambungan program mutu, 10
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut
secara upaya perbaikan
berkesinambungan berkesinambunga
n
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu 0
dikomunikasikan kepada komunikasi program Puskesmas, LP, LS
lintas program dan lintas peningkatan mutu sesuai 5
sektor, serta media komunikasi kepada Penggalian informasi
dilaporkan secara LP dan LS yang terkait pelaksanaan 10
ditetapkan oleh
berkala kepada kepala Puskesmas komunikasi program
Puskesmas dan dinas peningkatan mutu
kesehatan daerah kepada LP dan LS
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator mutu 0
indikator mutu Puskesmas di Puskesmas yang
yang dilengkapi dengan terintegrasi dengan 5
profil indikator (R). indikator kinerja
Puskesmas, 10
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
pengukuran indikator indikator mutu sesuai profil mutu dan tim mutu:
mutu sesuai profil indikator mutu dan periode Penggalian informasi 5
indikator (D, W). pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu 10
c) Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, 0
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
upaya peningkatan mutu mutu sesuai dengan hasil PJ mutu dan tim mutu
Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi 5
tindak lanjut dari rencana terkait proses
perbaikkan (D, W). evaluasi 10
pengukuran mutu

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0

data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran indikator mutu validasi hasil indikator 5
indikator sebagaimana sesuai pokok pikiran pengumpulan data
diminta pada pokok indikator mutu Penggalian informasi 10
pikiran (D, O, W). Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ 0
seperti yang disebutkan dilakukan oleh tim mutu indikator mutu
dalam pokok pikiran (D, sesuai dengan pokok pikiran 5
W). Penggalian informasi
terkait analisis data 10
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, 0
lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut berdasarkan Pj mutu dan tim mutu
analisis dalam bentuk hasil analisis 5
program peningkatan Penggalian
mutu. informasi terkait 10
(R, D, W) penyusun rencana
tindak
lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim 0
dan evaluasi terhadap evaluasi program mutu
program peningkatan minimal terdiri dari daftar Penggalian informasi 5
mutu pada huruf c. (D, hadir dan notula yang terkait tindak lanjut dan
W). diserta dengan foto kegiatan evaluasi program 10
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
mutu
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu 0
indikator mutu kepada mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator dan Dinas Kesehatan
kepala puskesmas dan ditetapkan mutu melalui aplikasi Kab/ Kota 5
dinas kesehatan daerah mutu fasyankes
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi 10
dengan prosedur yang terkait pelaporan
telah indikator mutu
ditetapkan (D, W)

a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti
telah mengujicobakan peningkatan mutu Puskesmas telah 0
rencana peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan Penggalian informasi mengujicobaka n
berdasarkan kriteria hasil evaluasi program terkait penyusunan rencana 5
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu dan capaian proses peningkatan peningkatan mutu
indikator mutu mutu (PDSA) berdasarkan kriteria 10
berdasarkan hasil 5.1.1
2. Bukti pelaksanaan uji capaian indikator dan 5.1.2 (D, W).
mutu
coba rencana
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
telah melakukan evaluasi coba peningkatan mutu Puskesmas telah 0
dan tindak lanjut terhadap Penggalian informasi melakukan evaluasi
hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut terkait evaluasi dan dan 5
coba peningkatan berdasarkan tindak lanjut tindak lanjut
10
 mutu (D, W). hasil evaluasi peningkatan mutu terhadap hasil uji
(PDSA) coba peningkatan
berdasarkan hasil mutu (D, W).
capaian indikator
mutu
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan
peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan program peningkatan 0
Puskesmas keberhasilan upaya Penggalian informasi mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan peningkatan mutu terkait dikomunikasika n 5
disosialisasikan kepada 2. Bukti komunikasi hasil pendokumentasia n dan dan disosialisasikan
LP dan LS serta dilakukan komunikasi upaya kepada LP dan LS 10
peningkatan mutu
pendokumentasian perbaikan. serta dilakukan
sesuai mekanisme
kegiatan program pendokumentas ian
komunikasi yang
peningkatan mutu (D, W). kegiatan program
ditetapkan oleh
peningkatan mutu
Puskesmas
(D, W).
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan
program peningkatan program peningkatan mutu pelaporan program 0
mutu kepada dinas ke Dinkes Kab/ kota yang Penggalian informasi peningkatan mutu
kesehatan daerah terintegrasi dalam laporan terkait laporan hasil kepada dinas 5
kabupaten/kota minimal kinerja Puskesmas program peningkatan kesehatan daerah
setahun sekali (D, W) mutu ke Dinkes kabupaten/kot a 10
termasuk pelaporan INM minimal setahun
sekali
(D, W)

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan
cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan
konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
 Elemen Penilaian: R D O W S NILAI
a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi 0
manajemen risiko untuk pelaksanaan manajemen kepada PJ Manajemen
ditetapkan oleh Kepala resiko dan SOP nya resiko tentang 5
Puskesmas (R, W). pelaksanaan
manajemen resiko 10
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0
Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang
memandu penatalaksanaan yang meliputi poin b).(1) progress pelaksanaan 5
risiko (D, W). sd b). (4) manajemen resiko di
Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi 0
analisis dan evaluasi risiko dan evaluasi risiko yang tentang proses
yang dapat terjadi di terangkum dalam daftar identifikasi, analisis 5
Puskesmas yang resiko dan evaluasi risiko
didokumentasikan dalam 10
daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi 0
merupakan risiko prioritas proses penyusunan
berdasar evaluasi terhadap profil resiko 5
hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada 10
pada daftar
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun rencana Bukti rencana penanganan 0
penanganan risiko yang risiko, yang di
diintegrasikan dalam implementasikan dalam 5
perencanaan tingkat RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas sebagai 10
upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian
Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress 0
membuat pemantauan penanganan risiko pelaksanaan rencana
terhadap rencana penanganan risiko 5
penanganan risiko beserta hambatan dan
(D,W). upaya solusi atas 10
hambatan yang
ditemukan
c) Dilakukan pelaporan Bukti penyampaian Penggalian informasi
kepada Kepala pelaksanaan manajemen upaya solusi atas 0
Puskesmas dan kepada resiko Puskesmas beserta hambatan yang
dinas kesehatan daerah hambatan dan peran serta ditemukan dan peran 5
kabupaten/kota serta dinkes kabupaten/kota dan dinkes
lintas program dan lintas lintas sektor dalam kabupaten/kota dan 10
sektor terkait (D, W). membantu mengatasi lintas sektor
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0
Puskesmas telah informasi proses
melakukan dan penyusunan FMEA
5
menindaklanjuti analisis
efek modus kegagalan
10
(failure mode effect
analysis) minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,
 W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
b) Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi
khusus seperti yang
disebutkan pada
pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W)
1. SK tentang
pelaksanaan SKP
2. SOP pelaksanaan
identifikasi pasien
SOP pelaksanaan identifikasi
pasien dengan kondisi khusus
Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
kepatuhan identifikasi terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
pasien identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi 5
petugas Puskesmas pasien dan cara
melakukan identifikasi 10
pasien
Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
dengan kondisi khusus yang terhadap proses kepada petugas
tercantum dalam rekam identifikasi pasien Puskesmas, terkait 5
medis dengan kondisi khusus tata cara indentifikasi
pasien apabila 10
ditemukan pasien
dengan kondisi khusus

b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi 0
perintah secara verbal SBAR yang dimasukkan tentang proses
lewat telepon dalam rekam medis pasien pelaksanaan TBAK 5
menggunakan teknik atau SBAR
SBAR dan TBAK sesuai 10
dalam pokok pikiran (D,
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0
pasien dan medis informasi tentang Puskesmas 5
pelaporan nilai kritis hasil pelaporan kondisi pasien diminta untuk
pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku dan pelaporan nilai kritis mensimulasika n 10
dilakukan sesuai dengan pencatatan hasil pelaporan nilai kritis
prosedur, yaitu ditulis laboratorium
lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0
komunikasi efektif pada komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang Puskesmas diminta
proses serah terima formular SBAR pelaksanaan komunikasi untuk 5
pasien yang memuat hal efektif pada proses mensimulasika n
kritikal dilakukan secara serah terima pasien komunikasi efektif 10
konsisten sesuai dengan pada proses serah
prosedur dan metode terima pasien
SBAR dengan
menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D,
W, S)

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
 Elemen Penilaian
a) Disusun daftar obat
yang perlu diwaspadai dan
obat
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (R,
D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat- obatan
psikotropika/narkot ika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high
alert) (D, O, W)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan
tindakan sesuai
dengan kebijakan
R D
SOP tentang Daftar obat yang
pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat
diwaspadai dan dengan nama
obat dengan nama dan rupa atau rupa mirip
mirip
1. Daftar obat
psikotropika/narko tika
dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
2. Bukti monitoring
enggunaan obat-
obatan psikotropika/narko
tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
R D
SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian 0
surveior terhadap informasi tentang
pelabelan dan proses 5
penataan obat yang pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan 10
obat dengan nama atau obat dengan nama dan
rupa mirip rupa mirip
Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
terhadap pelaksanaan tentang proses
penyimpanan, penyimpanan, 5
pengawasan dan pengawasan dan
pengendalian pengendalian 10
penggunaan obat- penggunaan obat-
obatan obatan
psikotropika/nark psikotropika/nark
otika dan obat- obatan otika dan obat- obatan
lain yang perlu lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert).
O W S NILAI
Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas 0
terhadap pelaksanaan tentang proses diminta
penandaan sisi penandaan sisi mensimulasika n 5
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis proses penandaan
yang dilakukan di sisi operasi/tindaka n 10
Catatan: Observasi Puskesmas medis
dilakukan apabila
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
dan prosedur yang ada kasus yang
ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan
operasi/tindakan medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
sebelum operasi/tindakan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan tentang proses
medis untuk memastikan pasien dan benar prosedur, benar pasien dan benar pelaksanaan benar 5
bahwa prosedur telah sebelum dilakukan prosedur, sebelum pasien dan benar
dilakukan dengan benar operasi/tindakan medis. Bukti dilakukan prosedur, sebelum 10
(D, O, W). tersebut dimasukkan ke operasi/tindakan medis. dilakukan
dalam rekam medis operasi/tindakan
Catatan: Observasi medis.
dilakukan apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan (time Pengamatan surveior 0
out) sebelum terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
operasi/tindakan medis penjedaan (time out) tentang proses 5
untuk memastikan semua sebelum operasi/tindakan penjedaan (time out)
pertanyaan sudah medis sebelum 10
terjawab atau meluruskan operasi/tindakan medis
kerancuan (O, W). Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah kebersihan
yang mengacu pada tangan 5
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan 10
peluang kebersihan
tangan
b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
tangan sesuai dengan kepatuhan kebersihan terhadap budaya kepada petugas
regulasi yang ditetapkan tangan kebersihan tangan di Puskesmas untuk 5
(D, O, W) Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas 10
Puskesmas terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas 0
pasien dengan risiko dengan risiko jatuh di terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas Puskesmas diminta
jatuh jatuh di rawat jalan rawat jalan penapisan pasien untuk mengetahui mensimulasika n 5
dan pengkajian risiko 2. SOP pengkajian risiko dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tata cara penapisan
jatuh di IGD dan rawat tentang tata cara pasien dengan 10
jatuh di IGD
inap sesuai dengan pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
3. SOP pengkajian risiko
kebijakan dan prosedur pasien dengan risiko dengan tempatnya
jatuh di rawat inap
serta dilakukan upaya jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
untuk mengurangi risiko tempatnya (rawat inap/IGD)
tersebut (R, O, W, S). jalan/rawat
 inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi 0
tindak lanjut untuk untuk mengurangi risiko tentang evaluasi dan
mengurangi risiko terhadap situasi dan tindak lanjut untuk 5
terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi risiko
lokasi yang diidentifikasi diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan 10
berisiko terjadi pasien terjadi pasien jatuh lokasi yang
jatuh (D, W) 2. Bukti dilakukan diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
tindaklanjut dari hasil
evaluasi

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.

Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi 0
pelaporan jika terjadi keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses
insiden sesuai dengan 2. SOP pelaporan insiden internal atau eksternal pelaporan insiden 5
kebijakan dan prosedur 2. Bukti analisis, keselamatan pasien
keselamatan pasien
yang ditetapkan kepada 10
secara internal investigasi insiden
tim keselamatan pasien
3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti
dan kepala puskesmas
keselamatan pasien tindaklanjut perbaikan
yang disertai dengan
secara eksternal untuk mencegah
analisis, investigasi
terjadinya insiden
insiden, dan tindak lanjut
secara berulang
terhadap
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
pelaporan kepada Komite melalui aplikasi pelaporan surveior terhadap informasi tentang
Nasional IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan 5
Keselamatan Pasien pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden keselamatan
(KNKP) terhadap pelaporan jika terjadi KTD pelaporan IKP pasien ke KNKP 10
insiden, analisis, dan atau sentinel
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
tindak lanjut sesuai
dengan kerangka
waktu yang ditetapkan
(D, O, W)

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi 0
budaya keselamatan terhadap kode etik dan terkait latar belakang
pasien dengan melakukan peraturan internal penyusunan 5
survei budaya Puskesmas, yang terdiri komponen dalam kode
keselamatan pasien dari unsur etik dan 10
yang menjadi acuan untuk meningkatkan peraturan
dalam program budaya mutu dan keselamatan internal yang disusun
keselamatan (D,W). pasien untuk meningkatkan
mutu dan keselamata
pasien
b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme atau Penggalian 0
sistem untuk sistem yang tertuang dalam informasi alur
mengidentifikasi dan SOP, untuk laporan pelaporan dan 5
menyampaikan laporan terhadap penemuan sistem jaminan
perilaku yang tidak perilaku yang melanggar kerahasiaan pelapor 10
mendukung budaya kode etik dan peraturan
keselamatan atau "tidak internal
dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0
tentang mutu klinis dan kode etik dan peraturan informasi kepada
keselamatan internal, petugas 5
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
pasien pada semua dimana komponennya Puskesmas, terkait
tenaga kesehatan terdiri dari unsur pemahamannya 10
pemberi asuhan (D, W) peningkatan mutu dan terhadap kode etik
keselamatan pasien dan peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak Puskesmas serta
lanjut atas pelaporan hubungannya antara
adanya tindakan yang isi dalam kode etik
melanggar kode etik dan dan peraturan internal
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
rencana dan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
melaksanakan program Terdapat : yang terdapat dalam 5
PPI yang terdiri atas (R, 1. SOP Perencanaan PPI RUK dan RPK
D): 2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas 10
(1) implementasi
kewaspadaan isolasi 2. Bukti Pelaksanaan PPI
yang terdiri atas di Puskesmas
kewaspadaan standar
dan
kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
pelatihan atau
lokakarya) baik bagi
petugas
maupun pasien
dan keluarga,
serta masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait
pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi 0
evaluasi, tindak lanjut, dan monitoring dan evaluasi terkait pemantauan,
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut, 5
pelaksanaan dengan indikator dan
program PPI dengan yang telah pelaporan 10
menggunakan indikator ditetapkan. terhadap pelaksanaan
yang ditetapkan (D, W) 2. Bukti penilaian program PPI
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data Penggalian Informasi 0
kajian risiko infeksi terkait supervisi/hasil audit terkait pelaksanaan
dengan Program PPI audit program dan 5
penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
pelayanan di konstruksi jika ada 10
dilakukan Icra
Puskesmas (D, W). renovasi.
konstruksi
b) Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi 0
strategi untuk Program PPI terkait penyusunan
meminimalkan risiko 2. Dokumen Plan of Action ICRA program dan 5
infeksi terkait dengan penyusunan POA dan
(POA) sesuai hasil ICRA
penyelenggaraan evaluasi kegiatan PPI 10
3. Bukti evaluasi
pelayanan di Puskesmas
hasil kegiatan
dan dipastikan
program PPI
ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D,
W)

c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
 Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti penerapan
dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka
(1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
R D
SOP penerapan
kewaspadaan standar seperti
Penggunaan APD,
pengelolaan Linen,
penempatan pasien,
pengelolahan limbah,
Dekontamina si
peralatan perawatan pasien
dengan benar dll
O W S NILAI
Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan terkait proses penerapan
berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar 5
telah ditetapkan di standar sesuai regulasi
Puskesmas yang ditetapkan 10

b) Jika ada pengelolaan pada Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi 0
pokok pikiran angka ketiga terkait proses dan
(6) sampai dengan angka pelaksanaan kerjasama 5
(8) yang dilaksanakan oleh dengan pihak ketiga
pihak ketiga, 10
Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang- undangan (D,
W)

d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian informasi 0
kebersihan tangan pada kebersihan tangan kepada tentang pelaksanaan
seluruh karyawan karyawan Puskesmas, edukasi kebersihan 5
Puskesmas, pasien, dan pasien, dan keluarga tangan kepada petugas
keluarga pasien (D, pasien seperti penyediaan Puskesmas dan 10
W). media edukasi pasien
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi
jika ada
 Elemen Penilaian
b) Sarana dan
prasarana untuk
kebersihan tangan
tersedia di tempat
pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan
tangan secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
(D, W)
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
penyakit infeksi yang
ditularkan melalui
transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan
yang dilayani di
Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan
R D O W S NILAI
Pengamatan surveior 0
terhadap tersedianya
perlengkapan dan 5
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel, 10
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
1. dokumen audit Penggalian informasi 0
kebersihan tangan terkait pelaksanaan
2. dokumen evaluasi evaluasi kebersihan 5
tangan
penyediaan
10
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
R D O W S NILAI
1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi 0
pelayanan Pasien untuk terhadap proses terkait proses
mencegah terjadinya pemisahan pasien pemisahan pelayanan 5
transmisi untuk mencegah pasien dan penerapan
terjadinya transmisi prosedur pelayanan 10
2. SOP penetapan prosedur penularan sesuai untuk mencegah
dengan regulasi dan terjadinya transmisi
pelayanan unbtuk
penerapan prosedur
mencegah terjadinya
pelayanan untuk
transmisi
mencegah
transmisi
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi 0
tindak lanjut terhadap hasil penerapan kewaspadaan terkait proses monitoring
pemantauan terhadap berdasarkan transmisi dan evaluasi penerapan 5
pelaksanaan penataaan 2. Dokumen hasil kewaspadaan
ruang periksa, penggunaan berdasarkan transmisi 10
tindaklanjut
APD, penempatan pasien,
penerapan
dan transfer pasien untuk
kewaspadaan
mencegah transmisi
berdasarkan
infeksi (D, W).
transmisi

f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus Penggalian informasi 0
mengenai kemungkinan outbreak yang terjadi di terkait proses
terjadinya outbreak infeksi, Puskesmas dan wilayah pengumpulan data 5
baik yang terjadi di kerja Puskesmas outbreak kepada
Puskesmas maupun di petugas Puskesmas, 10
wilayah kerja Puskesmas Dinkes
(D, W). Kabupaten/kota dan
lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan Penggalian informasi 0
dilakukan penanggulangan kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
sesuai dengan kebijakan, Puskesmas KLB kepada petugas 5
panduan, protokol Puskesmas,
kesehatan, Dinkes 10
dan prosedur yang Kabupaten/kota dan
disusun serta dilakukan lintas sektor
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W)