SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : FARIDAH, SKM

2. Nomor Induk PPPK : 199107122023212007
3. Tempat Tanggal Tahir : Ngapa, 12 Juli 1991
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Golongan : IX
8. Status kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
9. Jabatan struktural :-
Jenis kepegawaian : Ahli Pertama- Administrator Kesehatan
10. Pada instansi Dep. / Lembaga : UPTD Puskesmas Aere
Masa kerja golongan : tahun bulan
Masa kerja tambahan : tahun bulan
Masa kerja seluruhnya : tahun bulan
11. Digaji menurut Perpres RI No. 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
12. Alamat tempat tinggal : Desa Ulundoro, Kec.Aere, Kab.Kolaka Timur
Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Suami / Istri Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Ket.
Tanggungan Lahir Perkawinan sebulan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

a. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumah anak seluruhnya orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
(gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tirawuta, 22 Juni 2023

Mengetahui :
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat
Kab. Kolaka Timur
U.b
Kepala Sub Bagian Keuangan, Kepegawaian
Dan Umum

Susi Muriana, SKM, MM.Kes FARIDAH, SKM

Penata Tk.I, Gol III/d NI PPPK.199107122023212007
NIP. 19781101 200701 2 019
 DAFTAR ANAK – ANAK

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Nama dari perkawinan Diangkat menurut

STATUS Tanggal
Belum Tidak mendapat : a. Putusan
ANAK Belum meniggalnya
No. Tanggal bersekolah 1. Beasiswa/ pengadilan
NAMA (AK) Pernah Tanggal
Urut Lahir Belum kuliah darma siswa Nama ayah Nama ibu b. Hukum adopsi
(AT) Kawin diceraikannya
pada 2. Ikatan dinas bagi keturunan
(AA) Ayah / ibu
tionghoa

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji.

STATUS
Tidak mendapat :
ANAK Belum
No. Tanggal 1. Beasiswa/ darma
NAMA (AK) Pernah Belum Bersekolah / kuliah pada Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Lahir siswa
(AT) Kawin
2. Ikatan dinas
(AA)

1. Supaya dilampirlan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau dicerai
KET KOLOM TANGGUNGAN.

Bagi P3K yang ditanggung oleh pasangan, maka kolom tanggungan tidak perlu diisi.
Begitu juga dengan kolom tanggungan anak tidak perlu diisi.