PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Raya Senopati No. 3-7, Betro – Sedati – Sidoarjo, Kode Pos 61253
Telp. ( 031) 8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
SIDOARJO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEDATI

Nomor :188/ / 404.3.2.25/ I/ 2022
 TENTANG
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS SEDATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEDATI,

Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan tempat kerja yang memiliki risiko

terhadap keselamatan dan kesehatan sumber daya manusia puskesmas,
pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar
lingkungan puskesmas;
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang berkaitan
dengan keselamatan dan kesehatan kerja untuk menciptakan kondisi
puskesmas yang sehat, aman, selamat, dan nyaman, perlu diselenggarakan
keselamatan dan kesehatan kerja di puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut akan ditetapkan Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskesmas Sedati dalam suatu
Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik

Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
2. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA (K3) PUSKESMAS SEDATI
KESATU : Menunjuk dan menetapkan Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)
Puskesmas Sedati beserta uraian tugas dan fungsinya sebagaimana terlampir
dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat beberapa perubahan yang terkait dalam Surat Keputusan ini, maka
akan dilakukan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sedati
pada tanggal : Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS SEDATI,

drg.FAUZI BASALAMAH
PEMBINA TK I
NIP. 19700419 200104 1 001

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Sedati

Nomor : 188// 404.3.2.25/ VIII/ 2022
Tanggal : Februari 2022
 A. STRUKTUR ORGANISASI

Kepala Puskesmas
drg.Fauzi Basalamah

Ketua
dr. Fitri Ika Arde Y
Sekretaris
Siti Maghfiro Amd. Kep

Koordinator Koordinator Penerapan Koordinator Koordinator

Pengenalan Potensi Kewaspadaan Standar, Penerapan Pemberdayaan PHBS di
Bahaya dengan Pemeriksaan Berkala, Ergonomi Fasyankes, pengelolaan
Pengendalian Risiko dan Pemberian Imunisasi Widya Rensari, sarana dan prasarana dari
K3 Fasyankes Yetin Karyawiningsih, Amd. Kep Aspek K3
Iwan Purwanto, Amd. Neva, Amd. Keb
Amd. Keb
Siyat, Amd.Kep
Kep

Koordinator Pengelolaan Koordinator Kesiapsiagaan Koordinator Pengelolaan B3

Peralatan Medis dari Aspek menghadapi Kondisi Darurat atau dan Limbah B3 serta
K3 Bencana termasuk Kebakaran, Pengelolaan Limbah
Syahana Nyndi, Amd. K G Emergency Respon Domestik
Totok Hariyadi, Amd. Kep Dwi Setyo, Amd. KL

Keterangan :

: Garis Komando

B. URAIAN TUGAS

No JABATAN URAIAN TUGAS

1. Ketua 1. Mengumpulkan, mengolah, dan menganalisis data terkait K3
di Puskesmas.
2. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada Pimpinan yang berkaitan dengan K3 di
Puskesmas.
3. Menyusun rencana program K3 di Puskesmas.
4. Merumuskan kebijakan, pedoman, petunjuk pelaksanaan, dan
standar prosedur operasional.
5. Melaksanakan program K3 di Puskesmas.
6. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya
disampaikan kepada seluruh SDM Puskesmas.
7. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyelenggarakan
SMK3 di Puskesmas, promosi, penelitian sederhana, dan
pelatihan terkait K3 di Puskesmas.
8. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di Puskesmas.
2. Sekretaris 1. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas.
3. Koordinator Pengenalan 1. Melakukan Identifikasi potensi bahaya dan membuat daftar
Potensi Bahaya dan berdasarkan ruangan.
Pengendalian Risiko K3 2. Melakukan penilaian risiko dan membuat daftar kategori risiko
Fasyankes berdasarkan ruangan.
3. Melakukan upaya pengendalian risiko K3.
4. Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit akibat
kerja dan kecelakaan akibat kerja.
4. Koordinator Penerapan 1. Melakukan penerapan kewaspadaan standar sesuai PMK no 27
Kewaspadaan Standard, tahun 2017 tentang PPI di fasyankes.
pemeriksaan berkala, dan 2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan.
pemberian imunisasi 3. Mengkoordinir pemberian imunisasi kepada karyawan.
5. Koordinator Penerapan 1. Melakukan upaya pengendalian risiko ergonomi di Puskesmas.
Ergonomi 2. Melakukan penerapan prinsip ergonomic di Puskesmas.
3. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian alat/ sarana
prasarana baru yang disesuaikan dengan prinsip-prinsipo
ergonomic.
6. Koordinator Pemberdayaan 1. Menyelenggarakan dan mengevaluasi penerapan PHBS di
PHBS di Fasyankes, Puskesmas.
Pengelolaan Sarana dan 2. Mengelola sarana Puskesmas dari aspek K3.
Prasarana dari aspek K3 3. Mengelola prasarana Puskesmas dari aspek K3.
4. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan/
sarana/prasarana dan pembangunan gedung serta
pemeliharaannya.

7. Koordinator Pengelolaan 1. Memastikan tersedianya daftar inventaris seluruh peralatan

Peralatan Medis dari Aspek
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
medis.
2. Memastikan penandaan pada peralatan medis yang digunakan
dan yang tidak digunakan.
3. Memastikan dilakukan uji fungsi dan uji coba peralatan.
4. Memastikan dilaksanakanya kalibrasi secara berkala.
5. Memastikan dilakukan pemeliharaan pada peralatan medis.
6. Memastikan penyimpanan peralatan medis dan penggunanya
sesuai standar prosedur operasional.

8. Koordinator Kesiapsiagaan 1. Melakukan langkah-langkah kesiapsiagaan bencana.

Menghadapi Kondisi Darurat 2. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran.
atau Bencana termasuk
Kebakaran, Emergency
Respon
9. Koordinator Pengelolaan 1. Melakukan indentifikasi dan inventarisasi bahan dan limbah.
B3dan Limbah B3 serta 2. Memastikan adanya penyimpanan, pewadahan, dan perawatan
Pengelolaan Limbah bahan sesuai dengan karekteristik, sifat, dan jumlah.
Domestik 3. Tersediannya lembar data keselamatan sesuai dengan
karakteristik dan sifat bahan dan limbah
4. Menyediakan sistem kedaruratan tumpahan/bocor bahan dan
limbah
5. Menyediakan sarana keselamatan bahan dan limbah B3 seperti
spill kit, rambu dan simbol B3, dan lain lain.

6. Memastikan ketersediaan dan penggunaan alat pelindung diri

sesuai karekteristik dan sifat bahan dan limbah B3.
7. Membuat standar prosedur operasional yang menjamin
keamanan kerja pada proses kegiatan pengelolaan bahan dan
 limbah (pengurangan dan pemilahan, penyimpanan,
pengangkutan, penguburan dan/atau penimbunan bahan dan
limbah).
8. Jika dilakukan oleh pihak ke tiga wajib membuat kesepakatan
jaminan keamanan kerja untuk pengelola dan Fasyankes akibat
kegagalan kegiatan pengelolaan bahan dan limbah B3 yang
dilakukan.

KEPALA PUSKESMAS SEDATI,

drg. Fauzi Basalamah

Pembina Tk.I
NIP 197004192001041001