FORMULIR PENDAFTARAN STACMATH 2022

Asal Sekolah
Nama Sekolah : SMA Cinta Kasih Tzu Chi
Telepon/Fax : 021-5439-7573
Alamat : Jln. Kamal Raya Outer Ring Road, Cengkareng Timur - Jakarta Barat 11730

Data Anggota Kelompok

Ketua Kelompok
Nama : Roberth Louwos
Jurusan : MIPA Kelas 11 MIPA
Telepon/HP : 0813-1476-0323
E-mail : roberth.louwos11@gmail.com
Alamat : Puri Gardena Blok E5/10, Pegadungan, Kalideres, Jakarta Barat
TTL : Bandar Lampung, 11 Desember 2004

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Roberth Louwos)
Anggota 1
Nama : Natalie Wijaya
Jurusan : MIPA Kelas 11 MIPA
Telepon/HP : 0811-997-030
E-mail : natalieideacorner@gmail.com
Alamat : Perumahan Green Court Jl. Boulevard 1, No. 66A, Cengkareng, Jakarta Bar
at
TTL : Medan, 23 Desember 2004

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Natalie Wijaya)

Anggota 2
Nama : Vincent
Jurusan : MIPA Kelas 11 MIPA
Telepon/HP : 0812-9215-9166
E-mail : vincentsalim030305@gmail.com
Alamat : Jl. Taman Palem Lestari blok A19/no.3
TTL : Jakarta, 3 Maret 2005

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Vincent)
Data Guru Pendamping
Nama : Jefry Corpry Yoga Hasudungan, S.Si
Telepon/HP : 0858-1407-7369
E-mail : jefrycorpry@yahoo.com
Alamat :Jl. P. Yapen 15 No 415 Kelurahan Aren Jaya Kecamatan Bekasi Timur Kota
Bekasi Jawa Barat 17111

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Jefry Corpry Yoga Hasudungan, S.Si)

Foto Anggota Kelompok

(Roberth Louwos) (Natalie Wijaya) (Vincent )

FOTO BUKTI PEMBAYARAN
Peserta diminta melakukan pembayaran biaya pendaftaran sebesar:
Rp. 100.000 (Seratus Ribu Rupiah)
Pembayaran per tim melalui BCA - 8825075972 – a/n Christie Wirahata
(Bukti berupa screenshot/foto transfer, sertakan nama pemilik rekening)
Kode Referral :

Nama Pemilik Rekening : Jefry Corpry Yoga Hasudungan Bank Sinar Mas
No Rekening 0055369844
Contact Person:
Caroline De Candra - 081219327220
Laurencia Tiffany - 081299333011
*Pengisian formulir diketik
*Formulir dikembalikan dalam bentuk pdf
*Formulir ini boleh difotokopi/diperbanyak