LOGO PEMDA Informed consent

No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/01

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 24/11/2014

Halaman : 1/3
Nama Nama Ka
Puskesmas ₯ Puskesmas
NIP
Suatu persetujuan dari pasien/keluarga mengenai tindakan medis/ perawatan selama
1. Pengertian dirawat di RS

2. Tujuan Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang dilakukan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur Lembar informed consent
1. Setelah pasien diindikasikan tindakan medis tertentu oleh dokter, pasien atau
keluarga dijelaskan mengenai:
 Pengertian tindakan medis
 Tujuan medis
 Indikasi medis
 Komplikasi medis
 Prosedur tindakan medis
2. Penjelasan diberikan oleh dokter yang merawat pasien tersebut atau perawat yang
6. Langkah- sudah mendapatkan limpahan dari dokter yang merawat
langkah 3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh
 Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
 Orang tua / wali
 Bagi pasien usia < 18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga terdekat
(penanggung jawab)
4. Setelah pasien dan keluarga paham tentang tindakan medis yang akan dilakukan,
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia dengan disertai saksi
sesuai dengan format surat pernyataan
5. BaganAlir
Jelaskan tentang tindakan medis yang
akan dilakukan

Dijelaskan oleh dokter yang

merawat atau perawat yang
mendapatkan wewenang

Bisa dilakukan pasien sendiri,

pasangan hidup, orang tua,
Menandatangani surat persetujuan yang
disediakan

1|2
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
 Rawat Inap
7. Unit terkait  Rawat Jalan
 IGD
8. Dokumenter 1. RekamMedis
kait 2. Catatan tindakan

9. Rekamanhistorisperubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan

2|2