PENYUSUNAN FORMULARIUM

PUSKESMAS
No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :1/2
UPT WAHYU HANDOYO
PUSKESMAS NIP. 196710251987031003
BAYAN

1. Pengertian Formularium adalah daftar obat yang digunakan puskesmas

berisi panduan terapi pasien. Biasanya berisi nama obat
generik dikelompokan dalam terapi penyakit

2. Tujuan Untuk menentukan formularium yang berlaku di puskesmas

sesuai kebutuhan masyarakat.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor…../…/…/

…../2016 tentang penyusunan
formularium puskesmas.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 74 tahun 2016 tentang

standar pelayanan kefarmasian di puskesmas.
5. Prosedur 1. Persiapan :
a. Formularium nasional
b. Hasil usulan obat dokter puskesmas
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Apoteker
b. Tenaga Teknis Kefarmasian
c. Dokter
3. Langkah-langkah :
a. Tim penyusun formularium meminta usulan penulis
resep di puskesmas untuk menuliskan daftar obat yang
dibutuhkan.
b. Hasil usulan direkapitulasi dalam rapat penyusunan
formularium.
c. Hasil usulan di evaluasi berdasarkan indikasi terapi,
pola penyakit, ketersediaan, kesesuaian harga, dan
kesesuaian dengan formularium nasional.
d. Hasil evaluasi disusun menjadi sebuah daftar obat dan
disosialisasikan kepada penulis resep.
e. Tim penyusun formularium melakukan evaluasi setiap
setahun sekali terhadap daftar obat dalam formularium
6. Diagram Hasil usulan obat di Hasil rekapitulasi di
Alir Tim penyusun
formularium
rekapitulasi evaluasi
meminta usulan
obat dari dokter

Formularium di
sosialisasikan dengan
Evaluasi daftar penulis reep
formularium di
evalasi
setahun sekali

7. Unit 1. Poli umum

Terkait 2. Poli Gigi
3. Poli lansia
4. KIA

8. Hal-hal 1. Daftar usulan obat

yang perlu 2. Formularium nasional
diperhati-
kan
9.Dokumen
Terkait

10.Rekaman Tanggal Mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
Histori Diberlakukan
Perubahan

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Terbit :
 UPT Halaman : 1/2
PUSKESMAS
BAYAN

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim penyusun formularium meminta
usulan penulis resep di puskesmas
untuk menuliskan daftar obat yang
dibutuhkan?
2. Apakah Hasil usulan direkapitulasi dalam rapat
penyusunan formularium?
3. Apakah Hasil usulan di evaluasi berdasarkan
indikasi terapi, pola penyakit,
ketersediaan, kesesuaian harga, dan
kesesuaian dengan formularium
nasional?
4. Apakah Petugas obat menghitung persentase
obat yang yang tidak seusai
formularium dibandingakn keseluruhan
obat yang terdapat dalam formularium?
5. Apakah Petugas farmasi melaporkan hasil
evaluasi kesesuain penulisan resep
terhadap formularium kepada kepala
puskesmas?
6. Apakah Kepala puskesmas menindaklanjuti
hasil evaluasi dengan mengadakan
pertemuan dengan penulis resep untuk
melakukan pembinaan?

CR........................................%.
Bayan,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)