Pekanbaru, 09 Februari 2022

Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
di -
PEKANBARU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YUSTIANA OKTAVIA, S.Tr.Keb NIP 199510172020122026
Jabatan Bidan Pertama pada UPTD Puskesmas Rejosari Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Sakit asam lambung dan vomiting

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Tanggal 07 Februari 2022 s/d 07 Februari 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 0 2020 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 9 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 2022 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Alamat Lengkap Telepon

JL.PURBAYA RT/RW 018/006 085263775387 YUSTIANA OKTAVIA, S.Tr.Keb

NIP. 199510172020122026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Seksi Pengarusutamaan Gender Dan

Pemberdayaan Perempuan Di Bidang Sosial, Politik Dan
Hukum

MIRA SUSMITHA, SKM

NIP. 198012282005012005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

INDAH VIDYA ASTUTI, SSTP

NIP. 198308032001122002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya Diverifikasi oleh
N Cuti tahun berjalan BKPSDM Pekanbaru
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya