IZIN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imas
NIK : 3202444201690001
Tempat / Tanggal Lahir : Sukabumi, 02 Januari 1969
Alamat : Kp. Rawahideung Rt. 012 / 002 Desa Padasenang Kec. Cidadap Kab.
Sukabumi

Bahwa saya memberikan izin kepada suami saya :

Nama : Anun
NIK : 3202441103650001
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 01 Januari 1965
Alamat : Kp. Rawahideung Rt. 012 / 002 Desa Padasenang Kec. Cidadap Kab.
Sukabumi
Untuk menikah lagi kepada seorang istri bernama :
Nama : Rusini Wati
NIK : 3208264107660030
Tempat / Tanggal Lahir : Kuningan, 01 Juli 1966
Alamat : Kp. Kuningan Rt. 005 / 002 Desa Pakapasan Hilir Kec. Hantara Kab.
Kuningan

Demikian pernyataan ini dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 08 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Imas