PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN TIRIS DESA JANGKANG Alamat : Jin. Wisata Air Terjun Purba Tirai Bidadari No. 1 Jangkang, Tiris, Probolinggo, Jawa Timur, Kode Pos 67287 | email : Pemdesjangkangagmail. com SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Jangkang Kecamatan Tiris Kab/Kota Probolinggo Provinsi Jawa timur telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok : NA Creative 2. Ketua Kelompok : NURUL ARIFIN 3. Nomor HP : 085338030165 4. Alamat Kelompok : Dusun Paokecik RT 008 RW 005 Desa Jangkang, Tiris 5. Rencana Usaha : Jasa Percetakan dan desain Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Probolinggo, 17 April 2023 on etua Kelompok ¥ So ~ wi) Mengetahui P/ Kepalga ea Jangkang f————_\ KEPALA DESA\ ® JANGKANeheyeq wine VAS O8P6OLETTI80 __ TOOOPEBOSTLOETSE jana | Ol ehrayeq wNjog VWS B8SP60rSr7Z80__| TOODOOT I 8ZL0E TSE} HVASNVWald DIG 6 ehoxyaq une VAS P8TLOSPEETSO |: TOODPOLO9TLOEISE, OOSISNVAA ODL 8 ehrayeq unjeg VS LZELSOEPT180_| EOOO0OSOZOLOEISE) IIINVH ‘Tva0l VNVINVIN ZL ehoyeq wnjeg VWS 900808ESZ780 __ | ZO0OP6PO6IL0EISE| 1dos snaav 9 eharjeq wna VAS GOGS6OEETSBO__| POODESPOOTLOETSE, OLNVANS | S Birayeq winjeg dws SS9ES8PETSBO | PODOONT I 80ZL0E Ise! JGNV. tb ehoyeq wn vAS SbSPTIPTIBO__| TOOOHGOTP9LOEISE, MILVIAVH DNVONG | € vhrayeq ume VAS SEPB9TESETSO | TOODEHBOL9L0E SE INVAVNNSV za ueyNqEIES SITOELOBEESBO | COOODLOGOPZLOEISE NIdIaV TNANN I ‘MOdWOTIH VLODONV VLVG Sueysuer : NVHVANTAN/VSaC NVLYWVOO + WLOM/NGLvdnaVvy ISNIAONd 9aneaID VN? MOdNOTAM VAN‘SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Jangkang Kecamatan Tiris Kab/Kota Probolinggo Provinsi Jawa timur, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Kelompok : NA Creative 2. Ketua Kelompok : NURUL ARIFIN: 3, Nomor HP + 085338030165 4. Alamat Kelompok —_; Dusun Paokecik RT 008 RW 005 Desa Jangkang, Tiris, 5, Rencana Usaha : Jasa Percetakan dan desain . Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo 17 April 2023SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Jangkang Kecamatan Tiris Kab/Kota Probolinggo Provinsi Jawa timur, yang bertanda tangan dibawah ini: 1) Nama Kelompok : NA Creative 2) Ketua Kelompok : NURUL ARIFIN 3) Nomor HP : 085338030165 4) Alamat Kelompok —_: Dusun Paokecik RT 008 RW 005 Desa Jangkang, Tiris 5) Rencana Usaha : Jasa Percetakan dan desain Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta _bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari piak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo 17 April 2023 Ketua Kelompok ge