ANAMNESIS

A. Identitas Pasien Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Pekerjaan :

Alamat :

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Keluhan Utama :

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang ) :

RPD ( Riwayat Penyakit Dahulu) :

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) :

RPO ( Riwayat Pekerjaan & Sosial) :

B. Pemeriksaan Fisik :
Nama :

Umur :

Jenis kelamin : Lk / Pr

Pekerjaan :

Alamat :

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VITAL SIGN ( KEADAAN UMUM) :

A. Suhu : nadi : tekanan darah :

B. Pernafasan : frekuensi : Jenis :
C. Tinggi badan : berat badan :
D. Keadaan umum : Baik sedang buruk
E. Keadaan sakit : Tidak tampak sakit
F. Ringan Sedang
G. Sianosis : Dispeneu : Dehidrasi :
H. Edema umum : Keadaan gizi : kesadaran :
I. Dugaan umur : bentuk badan :
J. Habitus : Cara berbaring :
K. Cara berjalan :

KULIT warna : Keringat : - Umum

Efloresensi : - Setempat

Pigmentasi : Turgor :

Jaringan parut : Ikterus :

Pertumbuhan Rambut : lapisan lemak :

Pertumbuhan darah : edema :

Suhu : lain – lain :

Lembab kering :
KELENJAR Pembesaran Kel. Submandibula : Submental :

Jugularis Superior : Jugularis Interna :

KEPALA Ekspresi muka : deformitas :

Simetri muka :

Rambut :

Pembuluh darah temporal :

Nyeri tekan syaraf :

MATA exophtalmus / enophtal : Lensa :

Tekanan bola mata : Fundus :

Kelopak : Visus :

Conjungtiva : Lapangan penglihatan :

Sklera : Tanda – tanda penyakit gravis

Gerakan kedua belah mata : - …………………….

Kornea : - …………………….

Pupil :

TELINGA Tophi : Selaput lendir :

Lubang : pendengaran :

Cairan : lain – lain :

Nyeri tekan di proc :

Mastoideus :
HIDUNG Bagian luar : Selaput lendir :

Septum : Penyumbatan :

Ingus : Pendarahan :

MULUT Bibir : Bau pernafasan :

Gigi geligi : Platum :

Gusi :

Selaput Lendir :

Lidah :

FARING

Tonsil :

Lain – lain :

LEHER

Kelenjar getah bening :

Kelenjar gondok :

Tekanan vena jugularis :

Kaku kuduk :

Pembuluh darah :

DADA

Bentuk :

Buah dada :
PARU – PARU

Inspeksi:

 Dalam pernafasan :
 Jenis pernafasan :
 Kecepatan pernafasan :
 Lain – lain :

Palpasi : ( Fremitus )

Kiri :

Kanan :

Perkusi :

( Bunyi perkusi batas paru – paru, hati, batas bawah belakang )

Kiri :

Kanan :

Auskultasi : ( Bunyi pernafasan, krepitasi, bronkofoni, rokhi )

Kiri :

Kanan :

JANTUNG :

Inspeksi: impuls Aspeks( Iktus kordis ) :

Tempat :

Luas :

Lain – lain :

Palpasi : impuls Aspeks( Iktus kordis ) :

Tempat :

Luas :

Kuat angkat :
 Lain – lain :

Perkusi : batas – batas jantung :

 Kiri :
 Kanan :
 Atas :
 Pinggang Jantung :
 Lain – lain :

Auskultasi ( penderita terlentang, miring, kekiri, duduk atau sesudah latihan )

Bunyi jantung :

 Irama jantung :
 Frekuensi :
 M1 M2 :
 A2 P2 :
 Irama medua :

Bising :

Tempat : arah menjalar :

Terjelas pada : pengaruh letak :

Saat : pengaruh pernafasan :

Derajat :

Pembuluh darah :

A. Temportalis : A. Femoralis :
A. Carotis : A. Poplitea :
A. Brachialis : A. Tabialis Posterior :
A. Radialis : A. Dorsalispedis :

PERUT :

Inspeksi :

Palpasi :
  Hati :
 Limpa :
 Ginjal :
 Lain – lain :

Perkusi :

Auskultasi :

PUNGGUNG :

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi : - Nyeri ketok :
 Gerakan :
 Lain-lain :

ALAT KELAMIN :

Pria

 Rambut : Skrotum :
 Penis : Epididimis :
Hernia :
 Sekret uretra : Hidrokel :
 Testis :

Wanita

 Uretra : Hymen :
 Nyeri : sekret :
 Rektukel : lain – lain :

 Inspeksiluar:
 Toucher :
 Splincter :
 Mukosa :
 Haermorhoid :
 Tukhor :
  Ulcera :
 Fistel :
 Prostat :
 Uterus :
 Lain – lain :

TANGAN :

Warna : Tremor :

Ujung jari :

Kuku : Lain – lain :

TUNGKAI DAN KAKI :

Luka : Varices :

Perut : Otot :

Sendi : Gerakan :

Kekuatan : suhu raba :

Edema : lain – lain :

REKLEKS URAT :

Fisiologik : Kiri : Kanan :

Patologik : Kiri : Kanan :

SENSIBILITAS :

Pemeriksaan halus:
C. Hasil laboratorium sederhana :

- Darah rutin :

- Urine rutin :

- Feces rutin :

D. Diagnosa kerja :
- Primer :

- Sekunder :

E. Diagnosa Differensial :

F. Pengobatan Sementara :
G. Rencana Pemeriksaan Penunjang:

H. Prognosis :
 PEMERIKSAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

RINGKASAN KASUS

DIPERIKSA OLEH Mahasiswa :.......................... BP :.............................

Nama orang sakit :..................................................Ruangan :.................Bangsal :.........

Umur :............................. Kelamin :...........................................

Tanggal masuk :..............................................Tanggal Pemeriksaan :.......................

1. Keluhan Utama ( Sejak / lamanya ) :

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2. Keluhan Tambahan :

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3. Keluhan lain – lain yang penting ( dan lamanya ):

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4. Riwayat penyakit dahulu ( penyakit – penyakit dan operasi ) :

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5. Hal – hal yang penting dari riwayat keluarga dan perkawinan :

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6. Riwayat pekerjaan dan sosial :

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7. Hal – hal penting pada pemeriksaan fisik :

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8. Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium yang penting :

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9. Hal – hal yang penting untuk diagnosis :

a. Anamnesis :

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b. Pemeriksaan fisik :

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 c. Laboratorium :

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10. Diagnosis berdasarkan nomor 8 diatas :

a. Primer :

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b. Sekunder :

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11. Diagnosis differensial :

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12. Tindakan diagnostik selanjutnya yang dianggap penting :

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13. Pengobatan yang disarankan :

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14. Prognosis :

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15. Tindakan yang mungkin dapat mencegah terjadinya penyakit itu :

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16. Buku – buku atau majalah yang dibaca berhubungan dengan kasus ini :

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Nama dan tanda tangan pemeriksa

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 BAGIAN / SMF. ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI/

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

NAMA PASIEN :……………………………………………………..

JENIS KELAMIN :……………………………………………………..

UMUR :……………………………………………………..

ALAMAT :……………………………………………………..