DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PEDAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PEDAN

NOMOR...................................

TENTANG

PANDUAN ASESSMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM MITRA PEDAN

JL. RAYA PEDAN-JUWIRING KM.1, KEDUNGAN, PEDAN, KLATEN
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA PEDAN
NOMOR :…/SK/RSU.MP/…/20..
TENTANG
PANDUAN ASSESMEN PASIEN

DIREKTUR RSU MITRA PEDAN

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Mitra Pedan perlu panduan

assesmen pasien.
b. bahwa panduan assesmen pasien yang tercantum dalam keputusan ini
telah memenuhi syarat dan dipandang mampu untuk diberlakukan.
c. bahwa untuk maksud tersebut, maka perlu ditetapkan keputusan
Direktur RSU Mitra Pedan.

Mengingat : 1. Undang– undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor13 Tahun2003 Tentang
Ketenagakerjaan;
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan.

Memperhatikan : Hasil rapat koordinasi pejabat struktural RSU Mitra Pedan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA
PEDAN TENTANG ASSESMEN PASIEN

PERTAMA : Panduan Assesmen Pasien adalah sebagaimana terlampir yang

merupakan bagian tak terpisahkan dari peraturan ini.

KEDUA : Pada saat berlakunya ini , maka Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Mitra Pedan Nomor............... tentang Panduan Assesmen Pasien dihapus
dan dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan keputusan ini.

Ditetapkan di :Klaten
Pada tanggal :……………
DIREKTUR RSU MITRA PEDAN

dr. Totok Subiyanto, MARS

NIK . 01.002.004
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP...............................................................................
BAB III TATA LAKSANA................................................................................
A. Assesmen Rawat Jalan............................................................................
B. Assesmen Gawat Darurat......................................................................
C. Assesmen Rawat Inap...........................................................................
D. Assesmen Nyeri.....................................................................................
E. Assesmen Risiko Jatuh...........................................................................
F. Assesmen Fungsional.............................................................................
G. Assesmen Risiko Nutrisional.................................................................
H. Assesmen Tambahan..............................................................................
BAB IV DOKUMENTASI...................................................................................
BAB V PENUTUP................................................................................................
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA
PEDAN
NOMOR …/SK/RSU.MP/…/20…
TENTANG
PANDUAN ASSESMEN PASIEN

PANDUAN ASSESMEN PASIEN

BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Assesmen pasien yaitu serangkaian proses pengkajian yang dilakukan oleh tenagaga kesehatan sejak
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang.

B. Latar Belakang
Untuk memberikan pelayanan yang optimal kepada pasien perlu adanya suatu proses yang
berkesinambungan mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar Rumah Sakit. Proses ini meliputi
penguasaan masalah yang dialami oleh pasien secara menyeluruh. Untuk menguasai permasalahan pasien
maka petugas kesehatan harus melakukan assemen yang bertujuan untuk:
1. Mengidentifikasi kondisi
2. Intervensi yang diberikan
3. Tatalaksana cidera yang tidak emergency
4. Manajemen transfer pasien
Untuk melihat efektifitasbtindakan yang sudah dilakukan perlu adanya evaluasi berkelanjutan yang dilakukan
oleh SDM yang berkompeten, dengan cara melakukan reassesmen sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Mitra Pedan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan assesmen yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Mitra Pedan meliputi assesmen
rawat inap dan rawat jalan meliputi:
1. Assesmen medis
2. Assesmen keperawatan
3. Assesmen gizi
4. Assesmen nyeri
5. Assesmen risiko jatuh
6. Assesmen fungsional
7. Assesmen tambahan
 BAB III
TATA LAKSANA

Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Mitra Pedan dilakukan assesmen,
meliputi assesmen awal dan assesmen ulang. Asuhan pasien di Rumah Sakit diberikan dan
dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan
Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/ Clinical Leader.
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim inter dan intra-disipliner dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan PPA lainnya, alur klinis /clinical pathway terintergrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
3. Manager Pelayanan Pasien/ Case Manager.
4. Keterlibatan dan pemberdayaanpasien dan keluarga.

Data diperoleh dari pasien dan keluarga. Assesmen dilakukan dengan sistematika IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psiko-sosial-spiritual, dan riwayat
kesehatan pasien(I: Informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imaging
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien(A: Analisis data dan
informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang sudah
teridentifikasi(R: rencana disusun).

Isi assesmen awal di Rumah Sakit Umum Mitra Pedan minimal berisi:
1. Status fisik,
2. Psiko-sosial-spiritual,
3. Ekonomi,
4. Riwayat kesehatan pasien,
5. Riwayat alergi,
6. Assesmen nyeri,
 7. Risiko jatuh,
8. Assesmen fungsional,
9. Kebutuhan edukasi,
10. Riawayat penggunaan obat.

Semua pasien rawat jalan di Poli, UGD, maupun rawat inap harus mendapat assesmen
awal meliputi:
1. Assesmen medis,
2. Assesmen keperawatan,
3. Skrining status nutrisi,
4. Kebutuhan fungsional,
5. Risiko jatuh,
6. Assesmen nyeri,
7. Assessmen tambahan.
A. Assesmen Rawat Jalan
1. Assesmen Medis
Untuk pasien rawat jalan isi minimal assesmen meliputi: waktu kunjungan, usia,
unit yang dituju, riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, riwayat alergi, obat
yang sedang diminum, diagnosis awal, masalah kesehatan pasein, rencana asuhan
dan ditulis dengan model SOAP, edukasi yang diberikan dan nama dokter
pemeriksa.

2. Assesmen Keperawatan
Assesmen keperawatan pasien rawat jalan meliputi:
a. Vital sign, status nutrisi BB, TB dan untuk pasien pediatri usia kurang dari satu
tahun ditambah BB, LLA, dan LK,
b. Riwayat Psiko-sosial-spiritual, dan ekonomi,
c. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,
d. Riwayat alergi,
e. Skrining nyeri,
f. Risiko jatuh,
g. Kebutuhan fungsional,
h. Skrining nutrisi,
i. Masalah keperawatan,
j. Rencana asuhan,
k. Implementasi.
Setiap pasien baru dilakukan assesmen awal yang meliputi assesmen medis dan
keperawatan dan dilakukan oleh PPA yang kompeten dan diberi kewenagan.
Pada pasien lama, dilakukan review assesmen awal yang terdahulu dan
diperbarui jika lebih dari 30 hari pasien dengan penyakit akut dan lebih dari 3 bulan
pada pasien dengan penyakit kronis.
B. Assesmen Gawat Darurat
1. Assesmen medis
Assesmen medis gawat darurat ditulis oleh dokter dengan metode IAR. Untuk
assesmen tersebut berisi riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dan alergi,
riwayat penyaki sekarang(Auto/Allo), pemeriksaan fisik, diagnosis, masalah yang
ditemukan, rencana dan tindak lanjut, tolak ukur, edukasi jam periksaan dan keluar,
tanda tangan dokter.

2. Assesmen keperawatan
Assesmen keperawatan pasien gawat darurat meliputi:
a. Cara datang, transportasi, tindakan prehospital, triage, keadaan umum
b. Vital sign
c. Riwayat Psiko-sosial-spiritual, dan ekonomi,
d. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,
e. Riwayat alergi,
f. Skrining nyeri,
g. Risiko jatuh,
h. Kebutuhan fungsional,
i. Skrining nutrisi,
j. Masalah keperawatan,
k. Rencana asuhan,
l. Implementasi.

C. Assesmen Rawat Inap

1. Assesmen medis
a. Pengkajian medis: Anamnesis(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, status sosial ekonomi,
riwayat alergi.
b. Pemeriksaan umum: keadaan umum, GCS, status gizi, keluhan nyeri, status
psikologis, status fungsional.
 c. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap, pemeriksaan
fisik head to toe.
d. Diagnosis
e. Permasalahan
f. Rencana dan tindak lanjut
g. Tolak ukur
h. Edukasi
i. Tanggal, jam, tanda tangan DPJP

2. Assesmen keperawatan
Assesmen awal keperawatan rawat inap harus dilakukan saat pasien masuk dirawat
inap dan didokumentasikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan
maksimal 1x24jam. Assesmen ulang dilakukan tiap pergantian shift atau sewaktu-
waktu sesuai kondisipasien. Assesmen keperawatan pasien rawat inap meliputi:
a. Vital sign, pemeriksaan fisik
b. Riwayat Psiko-sosial-spiritual, dan ekonomi,
c. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,
d. Riwayat alergi,
e. Skrining nyeri,
f. Risiko jatuh,
g. Kebutuhan fungsional,
h. Skrining nutrisi,
i. Masalah keperawatan,
j. Rencana asuhan,
k. Implementasi.
l. Identifikasi pemulangan
D. Assesmen Nyeri
Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien Rumah Sakit Umum Mitra
Pedan, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap mulai pasien masuk sampai
pasien keluar dari Rumah Sakit Umum Mitra Pedan.
Assesmen yang dilakukan meliputi:
1. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit.
2. Jika hasil skrining positif (pasien merasakannyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
4. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang (bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
5. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
6. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka pengkajian
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
7. Pengkajian nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
- Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasiflain
- Jatuh
- Mengeluh nyeri
Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan sering dan
didokumentasikan dalam form monitoring nyeri.

a. Assesmen Nyeri pada pasien dewasa

1. Penilaian dengan menggunakan Numeric Rating Scala (NRS).
1) Pasien diperlihatkan garis yang terdiri dari angka 0 sampai 10.
2) Pasien diminta memilih sendiri angka nyerinya.
3) Catatan angka yang dipilih pada rekam medis pasien.
 2. Penilaian dengan Wong Baker FACES Pain Scala.
1) Menilai ekspresi wajah pasien kemudian di cocokan dengan gambar
2) Sesuaikan gambar yang dipilih dengan angka yang tertera.
3) Catatlah skor tersebut pada rekam medis pasien

b. Assesmen Nyeri pada pasien anak

1. Usia < 3 tahun dengan FLACC Behavioural Pain Assesment scale.
1) Amati dan perhatikan secara seksama bayi / anak tersebut.
2) Beri skor pada tiap item dan jumlahkan skor – skor tersebut.
3) Catatlah skor tersebut pada formulir rekam medis pasien.
2. Usia 3 s.d 9 tahun denganWong Baker FACES Pain Scale.
1) Anak diperlihatkan gambar – gambar wajah dan diminta memilih sesuai dengan
derajat nyeri yang dirasakan.
2) Sesuaikan gambar yang dipilih dengan skor yang tertera.
3) Catatlah skor tersebut pada formulir rekam medis pasien.
3. Usia > 9 tahun dengan Numeric Rating Scale (NRS).
1) Anak diperlihatkan garis yang terdiri dari angka 0 sampai 10.
2) Anak diminta memilih sendiri angka nyerinya.
3) Catatlah skor yang dipilih pada formulir rekam medis pasien