'PENGENDALIAN TS NASIONAL —— Ta RESISTAN oBAT FORI »ASIEN/SPESIM! UGA TB RESISTAN OBAT ab/K0.. ‘Tenggal rujukan Nomor rujukan Yeh. Dokter Poli engan hormat, Bersama In! kami hadapkan paslen/spesimen dari paslen: Nama Um: sess denis Kelamin: YP NIK 1 BBisneae Alamat RTarnd Kota/Kabupaten ; Nomior Telp/HP dengan kriterla pasien terduga TB resistan obat: (berltenda X pada kriteria yang elpilihy B TB Kronik 2 ‘Tidak konvers! setelsh 3 bulan pengobatan ketegor! 1 Pengobatan Kategor! 2 tidak konvers! B Pengobatan setelsh putus berobat H Pernah dlobatl OAT tidak standar Kontak erat dengan pasien TB resistan obat |. Gagal mengobatan kate gOrl doves svefeefekOrindaksLTBoHIV yang tidak merespons pemberian OAT [LJ Te kasus kambuh RIWAYAT PENGOBATAN 78, TERAPI YANG DIBERIKAN Pemeriksaan mikroskopis terakhir tangy Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan Terima kasih Hormatkaml, () Bersama inl kami sampalkan bahwa paslen terduga 78 Yesistan obat: Nama 7 Usta : Nomor rujukan: su etahun — Jenisk: P/L berdasarkan hasil temuan, Hasll Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert): MTS ... yang bersangkutan dicatat sebagal paslen terduga TB resistan obst dengan No.reglster TB 06 MOR oeemnumununanne Yang selanjutnya akan kamiakukan : Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT linl 2 Pemeriksaan biakan Mycobactrlum TB Pengobatan [7] Pemeriksaan tes kepekaan OAT tint 1 CD win-tan,.. dan kami sarankaPROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS NASIONAL FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Lokasi RS ryjukan TB MOR: (1 RSUP Persahabatan 1) RSUD Dr.Sutomo C1 Lainnya, tuliskan No. Reg Suspek TB MDR :__/__/__/____{RSMDR/NO/BLN/THN) —Tanggal:_/_/_ 1. DEMOGRAF Nama Lengkap : Jenis Kelamin :D Lakitaki ~ Oi Perempuan Usia tahun Tempat Lahir : Tanggal Lahir:__/__/. Status Pernikahan : 0 Belum Menikah ] Menikah ClJanda/Duda Agama ‘Alamat Lengkap : Jalan Blok___, RT__/RW__,No._ Kelurahan Kecamatan Kota, Propinsi_—_________, Kode Pos, Nomor Telepon Rumah ; Nomor Ponsel : Pekerjaan : Nama Tempat Kerja Alamat Tempgt Kerja: Telepon Tempat Kerj Penghasilan Keluarga per bulan : Jumlah Tanggungan : E RPL.000007 000 ‘Nama Istri/Suam Dene amooamie eee Nama Ayah/Wall : Nama Ibu: Alamat Orang tua : No, Telepon :(_) Puskesmas DJ RS Pemerintah CI RS Swasta CI Klinik (I Dokter Praktek Swasta Nama Fasilitas Kesehatan : + Alamat: RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KELUHAN TAMA: GEJALA KUNIS LAMANYA KETERANGAN DBatuk Odemam | Oinyeri dade/punggung, DHemoptysis CO Penurunan Berat Badan Dikeringat Malam Dsesak pada saat istirahat Ci sesak pada saat beraktivitas Dl Edema Tungkai ‘jCatatan: Bella tanda (7) bila geala terdapat pada paslen, dan tands (x bila gejala tidak terdapat pada paslen. | |1, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertarna hingga terakhir No. | Tanggal Dimulal | Paduandan lama | Fasilitas Kesehatan | DOTS Hasil Akhir (tgl/oln/thn) (bulan) Zu) Pengobatan (tssembuh, ‘2=pengobatan lengkap, 3=gagal, 4sdefault, Setidak diketahul) ~]o|en] fool] oi Kontak dengan pasien TB aktif: O Tidak Jikalya CMDR C] Bukan MOR Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll) Diabetes Mellitus Tahun OD Hipertensi Tahun O ¢Kanker Tahun 1 Infeksi HIV/AIDS Tahun Status: D Penyakit Ginjal = Tahun 1 Penyakit Paru-paruLainnya = ____ Tahun Hepatitis Kronik Tahun D1 Epilepsi Tahun 1 Kondisi Psikiatrik Tahun OD Lainnya Tahun Alergl: (Nama Obat -> Tipe Reaksi) 1 2. peepee err eee eee eee cece Dobat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : : Riwayat Operasi : [I Tidak Pernah C1 Pneumonectomy/Lobectomy DLainnya, tuliskan Tanggal Operasi:_/__/ ___ Komplikasi : Il. RIWAYAT SOSIAL © Rokok Alkohol Narkoba Ossekarang CO Sekarang DO sekarang Oulu Oulu Oulu O Tidak Pernah Di Tidak Pernah CO Tidak Pernah Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll) Untuk Perempuan : Haid Terakhir _/__/, G__P__A__ Kontrasepsl yang dipergunakan (hanya untuk perempuan): 1 No 1 Ya, tuliskaneS |. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM Tanda Vital TTekanan Darah —_/__mmig _[Suhu : °C Frekuensi Nadi : x/menit Tinggi Badan cm | Frekuensi Nafas 2 x/menit Berat Badan kg. = Tidak dl lakukan Pemeriksaan Fisik Umum = Normal Deskripsikan kelainan 2= Abnormal Kondisi Umum kulit Parut BCG THT Jantung, Dada & Paru (Penggunaan Otot Bantu Pernafasan) Abdomen, Genitalia Ekstremitas Status Neurologis Mi Kelenjar Getah Bening Endokrin Prosedur Laboratorium (Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) —_Tanggal Hot, Ah —/—/_ Hasil Laboratorium Lainnya Tes Fungsi Hati Tes Fungsi Ginjal Darah Lengkap GDS, dilFoto Rontgen Dada: Tanggal: _/__/. I Paru Kanan Paru Kiri, (O=Normal 7= Fibrosis T= Kavitas ‘B= Fibrothorax 2=Infiltrat 9~Bullae 3=Nodul 10 Efusi Pleura 4—T8 milier ‘11=Pneumothorax ‘5—Limfadenopati 12= Bronkiektasis Intrathorax 13 -Atelektasis 6—Penyebaran 14-Konsolidas! Endobronkial 15- Massa 1, PENILAIAN iat Kriteria Suspek TB MDR Oi Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2 LPasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada ‘pengobatan Kategori 2 : Ci Pasien Te yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan Kanamisin i Gagal pengobatan Kategori 1 Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positifsetelah sisipan pada Pengobatan Kategori OD kasus Kambuh Pengobatan Setelah Default/Lalal pada pengobatan kategori 1 atau 2 D suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR OD Penyakit selain TB, tuliskan Ul, RENCANA TINDAK LANJUT i Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak x 2 (S-P/P-S) Cl Biakan M.Tb x 2 (S-P/P-S) DLUji Kepekaan Cl Mulai pengobatan 78, tuliskan regimen :, CD Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain: Duainnyapernyataan Kesediaan pasien Suspek TB MOR Pernyataan Kesediaan pasien Suspek TB MDR Bersama ini saya setuju dan tahu behwa : 4. Saya dicurigal menderita penyakit TB yang kebal obat lin! ulti Drug a yang pertama (Me 2. Untuk keperluan tersebut maka petugas Kesehatan ekan melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit saya. Saya akan diminta untuk mengumpuikan gahak untuk pemerikeaan laboratorium (Gene Xpert, mikroskopi, biakan, dan ui kepekaan). 3, Hesil pemeriksaan Gene Xpert didapat selambatlambatnya 2 hari sejak dahak Giterima den hasil kuur didapat setelah 8-12 minggu setelah pengumpulan dahak ke feb. Jka Kultur dehek tersebut menunjukkan hasil positif (TB MDR) . maka akan ddlekukan uji Kepekaan untuk menentukan obat anti TB yang akan digunakan. Hasi Uj Kepekaan akan didapat setelah 12-16 minggu pengumpuian dahak. 4. Saya baru akan memulai pengobatan MOR setelah dilakukan pemerksaan tersebut dan seluruh persiapan telah siap di RS Rujukan MOR 5, Karena pemeriksaan biakan den uli kepekaan yang sanget lama, maka saya menyadari ey *Penyekit TB saya masih tetap ada dan aktit sehingga masin mungkin menyebabkan kerusakan pada paru - pari saya, dan mungkin menularkannya ke orang lain b. Saya di ‘mancari pengobatan untuk meredakan gejaia penyakit yang menyertai penyakit TB saya. 6. Untuk Creneegah penuiaran, saya harus menutup mulut waktu batuk atau bersin. Saya eken membuang ludahidshek saya pada tissue dan membuangnya pada tempat pembuangen yang ada sodium hipoklort (baycln), atau Iangsung ke (ubang WC (dengan ditambah tysol). ‘Saya akan memastikan ventilasvarus udara yang baik id tempat tinggal saya dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk. 7. Sebagal Dagian dari pengobatan in, saya akan diminta untuk menyerahkan alamet Tongkap dan iokasi RS rujukan TB MDR atau puskosmas TS MOR satel yang sudeh teriati yang paling dekst dengan tempet tinggel saya sehingga petugas kesehetan Gopat menghubung! / mencarl saya dengan mudah pada saat pengobstan siap Beeee Eo ee Nama dan TTD keluarga pasien