GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN MEMPAWAH

04.051-04.052
PANGKALAN MIS HIDAYATUL ATHFAL SAMBORA
Alamat: Jalan Raya Sambora, Kecamatan Toho, Kabupaten Mempawah
Sambora, 2020
Nomor: 01/14.02.04.051-04.052-A
Sifat : Penting
Lamp : 2 Berkas
Perihal: Permohonan Registrasi Gugus depan baru dan
Permohonan Penerbitan SK Gugus depan

Kepada Yth.
Ketua Kwarran Gerakan Pramuka Toho
di-
Toho

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan terbentuknya gugus depan 04.051-04.052 , Pangkalan MIS
Hidayatul Athfal Sambora, maka kami mengusulkan registrasi gugus depan kami form
regisrasi terlampir dan SK Gugus depan terlampir.

Demikian permohonan Registrasi Gugus depan baru dan Permohonan Penerbitan SK

Gugus depan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Gugus depan 04.051-04.052
Selaku Kepala MIS Hidayatul Athfal Sambora

SUPARLAN, S.Pd.I
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN MEMPAWAH
04.051-04.052 (KH. AHMAD DAHLAN-RA. KARTINI)
PANGKALAN MIS HIDAYATUL ATHFAL SAMBORA
Alamat: Jalan Raya Sambora, Kecamatan Toho, Kabupaten Mempawah

SURAT MANDAT
Nomor: 03/14.02.04.051-04.052-A

Ketua Mabigus 04.051-04.052 Pangkalan MIS Hidayatul Athfal Sambora memberikan

mandat kepada pembina satuan pramuka sebagai berikut.

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Jabatan :

Untuk mengikuti Musran Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Toho pada 21 Agustus
2021 dan memberikan laporan hasil kegiatan kepada Ka. Mabigus.

Demikian mandat ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sambora, 20 Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Gugus depan 04.051-04.052
Selaku Kepala MIS Hidayatul Athfal Sambora

SUPARLAN, S.Pd.I
 Lampiran III

Formulir A Registrasi Gugus depan

DATA DASAR GUGUSDEPAN

Nama Gudep : ........................................................................................

No Gudep : …………………………….. (diisi oleh Kwarcab)

Alamat Gudep : .........................................................................................

Kode Pos : ........................................................................................

Telepon/HP : .........................................................................................

Fax : ........................................................................................

Nama Pembina Gudep : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Alamat Pembina Gudep : ………..............................................................................

Lain-lain : …………………………………………………………………

Keterangan : ...........................................................................................

===============================================================

Mengetahui: Diisi di:

Tanggal: Tanggal:

Instansi: Permbina Gudep:

Nama Jelas: Nama Jelas:

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN MEMPAWAH
04.053-04.054
PANGKALAN MTs. HIDAYATUL ATHFAL SAMBORA
Alamat: Jalan Raya Sambora, Kecamatan Toho, Kabupaten Mempawah
Sambora, 2021
Nomor: 01/14.02.04.053-04.054-A
Sifat : Penting
Lamp : 2 Berkas
Perihal: Permohonan Registrasi Gugus depan baru dan
Permohonan Penerbitan SK Gugus depan

Kepada Yth.
Ketua Kwarran Gerakan Pramuka Toho
di-
Toho

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan terbentuknya gugus depan 04.053-04.054, Pangkalan MTs.
Hidayatul Athfal Sambora, maka kami mengusulkan registrasi gugus depan kami form
regisrasi terlampir dan SK Gugus depan terlampir.

Demikian permohonan Registrasi Gugus depan baru dan Permohonan Penerbitan SK

Gugus depan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Gugus depan 04.053-04.054
Selaku Kepala MTs. Hidayatul Athfal Sambora

ULFATUNNISA

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN MEMPAWAH
04.053-04.054 (Shalahuddin Al-Ayyubi-Fatimah Azzahra)
PANGKALAN MTs. HIDAYATUL ATHFAL SAMBORA
Alamat: Jalan Raya Sambora, Kecamatan Toho, Kabupaten Mempawah

SURAT MANDAT
Nomor: 03/14.02.04.053-04.054-A

Ketua Mabigus 04.053-04.054 Pangkalan MTs. Hidayatul Athfal Sambora memberikan

mandat kepada pembina satuan pramuka sebagai berikut.

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Jabatan :

Untuk mengikuti Musran Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Toho pada 21 Agustus 2021
dan memberikan laporan hasil kegiatan kepada Ka. Mabigus.

Demikian mandat ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sambora, 20 Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Gugus depan 04.053-04.054
Selaku Kepala MTs. Hidayatul Athfal Sambora

ULFATUN NISA, S.Pd.

SUSUNAN PENGURUS GUGUS DEPAN

KETUA MABIGUS :
SEKRETARIS :
ANGGOTA :

KETUA GUDEP :
PEMBINA SATUAN PUTRA :
PEMBINA SATUAN PUTRI :
PEMBANTU PEMBINA PUTRA :
PEMBANTU PEMBINA PUTRI :

SAMBORA, 2021
KETUA MABIGUS
SELAKU KEPALA MADRASAH

(………………………………..)