STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM.138
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Tanggal : 30 Agustus 2021

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur

1 (Tidak Memuaskan): Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa

NO BUTIR YANG DI NILAI Bobot Nilai Bobot x Nilai

A PERSIAPAN TINDAKAN
1 Persiapan alat, tempat tidur dan meja periksa sesuai protokol Covid 2 0
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang penutup kepala
2 c. Pasang Masker Medis
2 0
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai alas kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas klien) 1 0
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2 0
3 Merespon terhadap reaksi klien 1 0
4 Percaya Diri 1 0
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1 0
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Siapkan alat, siapkan pasien, siap penolong 1 0
2 Cuci Tangan 2 0
3 *Pasang dower kateter no.14/16 , kemudian melihat warna dan jumlah urine 4 0
4 Lepas handscound dan cuci tangan 1 0
5 Pasang handscound 1 0
6 Pasang infus RL 500cc dengan aboket no 16/18 (Blood set) 1 0
*Ambil 4 gram larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10
7 4 0
ml akuades.
*Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit.
8 Catatan : 4 0
Jika akses IV sulit berikan masing-masing 5 gram MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4
40%) IM dibokong kiri dan kanan.
*Dosis rumatan (pemeliharaan) ambil 6 gram MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%)
9 dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/ Ringer Asetat, dengan kecepatan 4 0
28 tetes per menit selama 6 jam. Dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau
kejang berakhir (eklamsia).
*Observasi, tekanan darah, nadi, pernafasan, refleks patella dan jumlah urine setiap
3 0
10 jam.
*Bila frekuensi pernafasan < 16x/menit, dan/atau tidak didapatkan refleks patella,
dan/atau terdapat oliguria (produksi urine < 0,5 ml/ kg BB/ jam), segera hentikan 4 0
11 pemberian MgSO4.
*Jika terjadi depresi napas, berikan Ca Glukonas 1 gram IV (10 ml larutan 10%)
4 0
12 bolus dalam 10 menit.
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :
STIKES-AN/SPMI/FRM.138
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Tanggal : 30 Agustus 2021

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur

1 (Tidak Memuaskan): Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa

NO BUTIR YANG DI NILAI Bobot Nilai Bobot x Nilai

A PERSIAPAN TINDAKAN
*Selama ibu dengan preeklamsia dan eklamsia dirujuk, pantau dan nilai adanya
perburukan preeklamsia. Apabila terjadi eklamsia lakukan penilaian awal dan
tatalaksana kegawatdaruratan. Berikan kembali MgSO4 2 gram IV perlahan (15-20 4 0
menit). Bila setelah pemberian MgSO4 ulangan masih terdapat kejang, dapat
13 dipertimbangkan pemberian diazepam 10 mg IV selama 2 menit.
14 Rapikan pasien, rapikan alat, dan rapihkan penolong 1 0
15 Cuci tangan. 1 0
16 Dokumentasi. 1 0
C TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1 0
2 Teruji melaksanakan teknik pencegahan infeksi 2 0
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1 0
4 Menjaga privacy klien 1 0
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2 0
TOTAL 57 0

Teknik Penilaian :
Total Nilai = (Nilai x Bobot) / 114 x 100 0

Nama Peserta
Prodi
NIM
Hari & Tanggal
Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Nilai x Bobot
100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25 0
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0

Kesimpulan :

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Jakarta, 2021
Penguji

(……………………………)