Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berdomisili di wilayah Provinsi …………

Kabupaten/Kota…………… Kecamatan……………. Desa/Kelurahan……………….RT…..
RW….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, …… Maret 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa
………………………..………….

…………………………… ………………………….