& rT PERTAMINA skkmigas PHE NUNUKAN COMPANY PROSEDUR PERSONNEL ONBOARD PADA SITUASI PANDEMIK DAN EVAKUASI SUSPEK COVID-19 OPERASI PENGEBORAN PHE NUNUKAN COMPANY No. Ref.:049/04/NNK230/2020 1. Persiapan a. Kontraktor memastikan pekerja yang ditugaskan melakukan karantina mandi selama 14 hari sebelum jadwal onboard pekerja dan melengkapi: ‘a. Formulir Kewaspadaan COVID-19 (Lampiran 2) b. Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Selama 14 Hari Mandir (Lampiran 3) b. Kontraktor memastikan Pekerja yang ditugaskan tidak memiliki indikasi terinfeksi COVID-19 dengan mengirimkan Surat Keterangan Tidak Ada Indikasi Terinfeksi Virus dari Dokter yang ditunjuk dan salinan hasil tes darah lengkap. Pemeriksaan tes darah lengkap dilakukan pada hari karantina ke-12 c. Kontraktor menerbitkan Surat Pemyataan Pekerja Sehat dan Menjalani Karantina dari Kontraktor (Lampiran 4) d. Semua salinan berkas dikirimkan ke HSSE Ops PHENC dan diverifikasi oleh Dokter Perusahaan PHE e. Jika pekerja adalah Warga Negara Asing maka kontraktor harus melengkapi Formulir Data Tenaga Kerja Asing (Lampiran 5) dan mengirimkan ke HR BCP PHE yang akan menindaklanjuti berkas ke instansi terkait (SKK Migas dan kantor Imigrasi) f. Jika seluruh berkas sudah diverivikasi, Kontraktor menerbitkan Surat Penugasan Personil Pengamanan Pasokan Migas untuk pekerja untuk memastikan pekerja dapat melaksanakan tugas pada situasi pandemik COVID- 19 (Template Surat Tugas akan disampaikan pada dokumen terpisah) 2. Perjalanan ‘a. Kontraktor memberikan pembekalan kepada pekerja terkait kewaspadaan dalam perjalanan selama pandemik COVID-19 (praktik physical distancing dan personal hygiene) dan memberikan COVID-19 Prevention Kit (hand sanitizer dan masker non kontak) kepada pekeria b. Kontraktor memastikan transportasi_ yang —digunakan—_pekerja mengimplementasikan prosedur physical distancing 3. Skrining di Tarakan a. Sesampainya di point on embarkation Tarakan PHENC, Pekerja menunjukkan salinan tes darah lengkap kepada Petugas Medis Perusahaan b. Petugas Medis Perusahaan melakukan pemeriksaan kepada pekerja. i. Formulir Kewaspadaan COVID-19 (Lampiran 2) ji, Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala (Lampiran 6) c. Petugas Medis Perusahaan akan melakukan Rapid test COVID-19 secara acak pada pekerja. d._Jika hasil pemeriksaan menunjukkan pekerja dalam keadaan sehat maka dapat melanjutkan ke tempat kerja masing ~ masing (rig, AHTS atau shorebase Tarakan). 4. Pemantauan Kesehatan Pekerja di Lapangan be TNe Pr PERTAMINA skkmigas PHE NUNUKAN COMPANY. a. Petugas pemantauan kesehatan pekerja akan melakukan pemantauan kesehatan pekerja setiap hari i, Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala (Lampiran 6) b. Petugas pemantauan kesehatan pekerja Rig adalah Dokter dan Paramedik Rig c. Petugas pemantauan kesehatan pekerja Shorebase adalah Paramedik Shorebase d. Petugas pemantauan kesehatan crew AHTS adalah First Officer/ Acting HSE Officer AHTS. 5. Evakuasi Pekerja Suspek COVID-19 a. Jika ditemukan pekerja suspek COVID-19 berdasarkan tanda dan gejala dari pemanatauan rutin, maka Petugas pemantauan kesehatan wajib segera melaporkan ke tim OH-IH PHENC melalui email: ‘mk,yullus.danuady@pertamina.com ; sapta.wibowo@pertamina.com ; mk.mei.puspitasari@pertamina.com ; hse.phen¢@pertamina.com b. PHE Nunukan Company akan memutuskan untuk pelaksanaan evakuasi pekerja suspek COVID-19. PHE Nunukan Company melaporkan kasus suspek COVID-19 ke Pertamina Persero ( hotline 135) c. Suspek COVID-19 dari Pekerja Rig dan AHTS, akan dievakuasi dengan mekanisme evakuasi suspek COVID-19 PHENC dengan bantuan Pertamedika dan Pelita Air d. Suspek COVID-19 dari Pekerja Shorebase, akan dievakuasi dengan mekanisme evakuasi suspek COVID-19 Kontraktor Shorebase dibantu dengan Pertamedikae Pr PERTAMINA skkmigas PHE NUNUKAN COMPANY Lampiran 1- 074/04/NNK230/2020 Alur Prosedur Personnel Onboard dan Evakuasi Suspek COVID-19 “+ erect |e r PERTAMINA skkmigas FHE NUNUKAN COMPANY Lampiran 2-074/04/NNK230/2020 Formulir Kewaspadaan COVID-19 4.__Identitas Diri Nama: Nomor Tanda Pengenal Departemen [-Bagian Tanggal LahiiUmur ‘Jens Kelamin Pria/Wanita. Bila wanita, apakah sedang hamil atau ‘pasca melahirken ? Ya / Tidak ‘Alamat Nama Kepala Keluarga 2._ Tanda dan Gejala Panas 2 38°C Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (Gaimmniyy) | Batuk Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (ddimmn/yy) Pilek = Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (adimmiyy) ‘Sakit Tenggorokan Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (aimmn/yy) ‘Sesak Nafas :Ya/Tidak. Bila Ya sejakkapan: (ddimmniyy) | Diare Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (daimmniyy) Mual Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (ddimmiyy) ‘Muntah =Ya/Tidak. Bila Ya sejak kapan (ddimmn/yy) 3. Riwayat Kontak ‘a, Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri ? Ya / Tidak Jika Ya, Sebutkan “Tanggal | Negara Kota b. Dalam 14 hari sebalum sakit, apakah ada Kontak dengan orang yang sakit saluran pemefasan (seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya/ Tidak Jika Ya, Sebutkan Nama ‘Alamat ubungan ‘Tanggal Kontak | Tanggal Kontak Pertama Terakhir cc. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala ( pada poin 2) ? Val Tidak 4, Apakah anda menderita penyakit seperti di bawah ini Penyakit Kardiovaskuler Ya) Tidak Hipertensi ‘Ya | Tidak Diabetes Mellitus Ya Tidak. Penyakit Liver Ya /Tidak Penyakit Girjal Ya Tidak. Penyakit Paru Kronik Ya Tidak. Immunodefisiensi/HIV Ya Tidak. Penyakit Neurologi/ Neuromuskular | : Ya / Tidak. ¥e rT PERTAMINA skkmigas HE NUNUKAN COMPANY Lampiran 3- 074/04/NNK230/2020 Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Selama 14 Hari Mandi Formulir Pengukuran Suhu, Tanda dan Gejala Nama Lingkari jawaban yang benar dibawah ini No| Tanggal | Suhu | Batuk | Pilek ec) Sesak | Diare | Mual | Muntah Nafas. i Yaltak | Yartak | Ya/Tdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | ValTak | Ya/Tok 2 YalTak | Ya/Tak | YafTdk | Ya/Tdk_ | YalTdk | Ya/Tdk | Ya/Tok 3 YalTak | YafTak | YafTdk | Ya/Tak | YafTdk | Ya/Tak | Ya/Tok 4 YaiTdk | YalTdk_| Ya'Tdk | Ya/Tdk | Ya'Tak | YalTak | Ya/Tak 5 YaiTadk | YalTdk | Ya'Tdk | Ya/Tdk | Ya'Tak | YalTdk | Ya/Tok 6 7 & 9 YalTak | YalTak | YafTdk | YafTdk | YarTdk | YaTdk | Ya/Tok. Yaitdk | YalTdk | Ya'Tdk | Ya/Tdk | Ya'Tak | YalTak | Ya/Tok Yaftdk | Ya'Tdk | Ya'Tdk | Ya/Tdk | Ya'Tak | YarTak | Ya/Tok YafTak | YalTdk_| Ya'Tdk | Ya/Tak | Ya/Tak | YalTdk | Ya/Tok 10 Yaitdk | YarTdk_| Ya/Tdk_| YafTdk | YalTok | YalTak | Ya/Tok 1 Yaitak | YarTdk | YalTdk_| Ya/Tdk_| YalTok | YalTok | Ya/Tok 2 Yaftak | YarTak_| Ya/Tdk_| Ya/Tak_| YalTok | Ya/Tak | Ya/Tok 13 YafTdk | YarTdk_| Ya/Tdk | Ya/Tak | Ya'Tck | Ya/Tak | Ya/Tdk 141 Yaitak | YalTok | YalTok | Ya/Tak | YalTok | Ya/Tok | YalTdk Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan pada saat ini? 1. 2. 3. 4 5 ‘Saya memahami jika saya memberikan data yang tidak benar atau tidak lengkap, maka hal tersebut dapat berakibat dikenakannya sanksi oleh perusahaan (PT.PHE Nunukan Company) ‘Tanggal Pemyataan Nama Feige° e 6 M7 PERTAMINA skkmigas HE NUNUKAN COMPANY Lempten4-074/04NNK230/2020 Surat Pernyataan Pekerja Sehat dan Menjalani Karantina Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama Jabatan Nama Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pekerja kami dengan identitas: Nama Jabatan Alamat Telah menjalani karantina mandiri dan dalam kondisi fisik yang sehat ditandai dengan hasil uji lab darah lengkap. Periode Karantina__[Tgl_7 7 sd. 7_ 7 Jadwal onboard ‘Tanggal Tes Darah Saya bertanggungjawab atas kebenaran informasi ini. Demikian Surat Pemyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. secccseenyeeidecedsn e& r PERTAMINA skkmigas PHE NUNUKAN COMPANY Lampiran 6-074/04NNK230/2020 Formulir Data Tenaga Kerja Asing Data Kontraktor Nama Kontraktor Judul Kontrak Nomor Kontrak Pemilik Kontrak Data Pekerja Nama Pekerja Jabatan No. Pasport® *Kontraktor wajib melampirkan Salinan Passport Saya bertanggungjawab atas kebenaran informasi ini. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ae Paces Lampiran 6 - 074/04NNK230/2020 & skkmigas a Ss” PERTAMINA PHE NUNUKAN COMPANY Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Tanggal Tempat Pemeriksa LLingkarljawaban yang benar dibawah ini No] Nama Suhu | Batuk | Pilek | Sakit | Sesak | Diare | Mual | Muntah °c) Tenggo | Nafas rokan 1 YarTak | Yaak | Yartdk | YalTak | Yaitdk | Ya/tak | Vaitdk 2 YaiTak | Ya/Tdk | YarTdk | YalTak | Ya/Tak | Ya/Tak | Ya/Tdk 3 YalTak | Ya/Tak | YalTdk | YalTak | YarTak | Ya/Tak | Ya/Tdk 4 Ya/Tak | Ya/Tdk | YarTdk | YalTak | YarTdk | Ya/Tdk | VarTdk 5 Ya/Tak | Ya/Tdk | YarTdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | Ya/Tdk | Va/Tdk 6 YaiTak | Ya/Tdk | YarTdk | YalTak | Ya/Tak | Ya/Tok | Ya/Tdk 7 YalTak | Ya/Tdk | YarTdk | YalTak | Ya/Tak | Ya/Tok | Ya/Tdk 8 YalTak | Ya/Tdk | Ya/Tdk | YalTak | YafTdk | Ya/Tak | Va/Tdk 3 YalTak | Ya/Tdk | YarTdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | Ya/Tdk | Ya/Tdk 10 —__—[Yarrak | Yartak | Yartak | YarTak | YarTak | YalTak | YalTak 1 YalTak | Ya/Tdk | YarTdk | YalTak | Ya/Tdk | Ya/Tak | Ya/Tdk 12 YalTak | Ya/Tdk | Ya/tdk | YarTdk | YarTdk_| VarTdk | Ya/Tdk 13 ‘YarTak | Ya/Tdk | YarTdk | Ya/Tak | YalTdk | Ya/Tak | Ya/Tdk 14 YaiTak | YaTdk | YarTdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | Ya/Tak | Va/tdk 15 ‘YalTak | Ya/Tdk | YaTdk | Ya/Tak | YalTdk | Ya/Tak | Va/Tdk 16 Yaltak | Yalak | Yaak | YaiTdk | YaiTak | Ya/Tak | YarTdk 7 YalTak | Ya/Tdk | Ya/Tak_| Ya/Tdk | YalTdk | Ya/Tak | YalTdk 18 YalTak | YaiTdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | YalTdk | YalTak | YalTak 19 ‘YaiTak | Ya/Tdk | Ya/Tdk | Ya/Tak | Ya/Tdk | Ya/Tak | Va/Tdk YalTak | YaiTak | Ya/Tak | Yaitdk | YaiTdk | Ya/Tak | YarTak YalTak | Ya/Tak | YarTak | YaiTdk | YaiTdk | YarTak | YarTak co YalTdk | Ya/Tdk | Ya/Tak | YalTdk | YarTdk | YaMTdk | YalTak YalTak | Ya/Tak | Ya/Tak_| Ya/Tdk | YalTdk | YalTak | YalTak YarTak | Ya/Tak | Ya/Tak | Ya/tdk | YaiTdk | Ya/Tak | YalTak YalTak | Yaitak | YarTak | YaiTdk | YaiTdk | YarTak | YarTak YarTak | Ya/tak | YarTak | YaiTdk | YalTdk | YarTak | Ya/Tak —[Yartak | Yartak | Yartak | Yartdk | YarTdk | Ya/Tck | YarTdk YalTak | Ya/Tak | Ya/Tak_| Ya/Tdk | YaiTdk | YalTak | YarTak YarTak | Ya/Tak | Ya/tak_| Ya/Tdk | YalTdk | Ya/Tak | YarTak YarTak | Ya/tk | YarTak | Ya/Tak | YalTdk | Ya/Tdk | Ya/Tdk YarTak | Ya/Tak | Ya/Tak_| YalTak | YalTdk | Va/Tok | YaiTdk YarTdk | Ya/Tok | Ya/Tdk | Ya/Tak | YalTak | YarTak | YaiTak YarTak | Ya/Tak | Ya/Tak_| Ya/Tak | YalTak | YalTak | YarTak YarTak | Ya/Tak | Ya/Tak_| Ya/Tdk | YalTdk | Ya/Tak | YalTak YalTak | Ya/Tak | YaiTdk | Ya/Tak | YalTak | Ya/Tak | YaiTdk *Jika ditemukan Pekerja/Tamu dengan suhu tubuh 237,5°C maka dapat melaporkan email berikut: méyulius.dany mina.com ; sapta,wibowo@pertamina.com : ‘mk,mei puspitasari@pertamina.com ; hse. phenc@pertamina.com