PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Ketengan - Burneh Telp. (031) 3095381 – 3095667 BANGKALAN

PENGUMUMAN
Nomor : 800/ /433.102/2022
Tentang
SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS BLUD PUSKESMAS
KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2022

Bahwa dalam rangka pelaksanaan penerimaan pegawai Non PNS BLUD pada Puskesmas
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 serta berdasarkan
1. Peraturan Bupati Bangkalan Tanggal 30 November 2021 Nomor : 52 Tahun 2021 Tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil pada Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Bangkalan yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan tanggal 21 Febuari 2022
Nomor 800/16/438.5.2/2022 tentang Kebutuhan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bangkalan Tahun 2022.

maka Panitia Seleksi Penerimaan pegawai non PNS BLUD (sesuai SK 800/16/438.5.2/2022) pada
Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 mengadakan Seleksi Penerimaan Pegawai Non
PNS BLUD yang diumumkan melalui Puskesmas dan Dinas Kesehatan dari pelamar umum untuk
mengisi jabatan pada formasi sebagai berikut:

A. KEBUTUHAN PEGAWAI NON PNS BLUD PADA PUSKESMAS

KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2022

N UNIT KODE ALOKAS TOTA

JABATAN
O KERJA FORMASI I L
A1 DOKTER 1
A3 PERAWAT 4
1 KAMAL A4 BIDAN 20 28
A9 ANALIS 1
A15 KEBERSIHAN 2
A3 PERAWAT 7
A4 BIDAN 22
A8 FARMASI 1
2 SUKOLILO 35
A13 ADMINISTRASI UMUM 2
A14 SOPIR 1
A15 KEBERSIHAN 2
A3 PERAWAT 14
A4 BIDAN 23
3 KWANYAR A9 ANALIS 3 51
A13 ADMINISTRASI UMUM 3
A14 SOPIR 2
 A15 KEBERSIHAN 4
A16 KEAMANAN 2
A3 PERAWAT 12
A4 BIDAN 12
KEDUNGDUN
4 A14 SOPIR 2 30
G
A15 KEBERSIHAN 2
A16 KEAMANAN 2
A1 DOKTER 1
A4 BIDAN 10
A9 ANALIS 1
TERAPIS GIGI DAN
5 MODUNG 17
A10 MULUT 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 1
A14 SOPIR 1
A15 KEBERSIHAN 2
A1 DOKTER 1
A3 PERAWAT 19
A4 BIDAN 31
A9 ANALIS 5
TERAPIS GIGI DAN
6 BLEGA A10 MULUT 1 81
A12 FISIOTERAPIS 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 7
A14 SOPIR 3
A15 KEBERSIHAN 6
A16 KEAMANAN 7
A1 DOKTER 1
A3 PERAWAT 13
A4 BIDAN 19
A9 ANALIS 1
TERAPIS GIGI DAN
7 KONANG 45
A10 MULUT 1
A11 REKAM MEDIK 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 4
A14 SOPIR 1
A15 KEBERSIHAN 4
A1 DOKTER 1
A3 [ 14
8 GALIS A4 BIDAN 20 40
A9 ANALIS 2
A13 ADMINISTRASI UMUM 3
A2 DOKTER GIGI 1
A3 PERAWAT 8
9 BANJAR A4 BIDAN 21 36
A13 ADMINISTRASI UMUM 3
A15 KEBERSIHAN 3
A1 DOKTER 1
A2 DOKTER GIGI 1
TANAH
10 A3 PERAWAT 19 51
MERAH
A4 BIDAN 20
A9 ANALIS 1
 A11 REKAM MEDIK 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 2
A15 KEBERSIHAN 6
A3 PERAWAT 6
A4 BIDAN 13
11 TRAGAH A11 REKAM MEDIK 1 29
A13 ADMINISTRASI UMUM 8
A15 KEBERSIHAN 1
A1 DOKTER 1
A3 PERAWAT 12
A4 BIDAN 12
A5 GIZI 1
12 SOCAH 32
A9 ANALIS 2
A11 REKAM MEDIK 1
A12 FISIOTERAPIS 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 2
A1 DOKTER 1
A2 DOKTER GIGI 1
A3 PERAWAT 12
13 JADDIH 39
A4 BIDAN 21
A15 KEBERSIHAN 2
A16 KEAMANAN 2
A3 PERAWAT 12
A4 BIDAN 27
A9 ANALIS 1
TERAPIS GIGI DAN
14 BANGKALAN A10 MULUT 1 47
A13 ADMINISTRASI UMUM 2
A14 SOPIR 1
A15 KEBERSIHAN 2
A16 KEAMANAN 1
A3 PERAWAT 17
A4 BIDAN 35
TERAPIS GIGI DAN
15 BURNEH 56
A10 MULUT 1
A15 KEBERSIHAN 2
A16 KEAMANAN 1
A1 DOKTER 1
A2 DOKTER GIGI 1
A3 PERAWAT 12
16 AROSBAYA A4 BIDAN 29 48
A9 ANALIS 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 1
A15 KEBERSIHAN 3
A1 DOKTER 1
A3 PERAWAT 2
17 TONGGUH A4 BIDAN 18 33
A13 ADMINISTRASI UMUM 11
A14 SOPIR 1
A1 DOKTER 1
18 GEGER 77
A2 DOKTER GIGI 1
 A3 PERAWAT 19
A4 BIDAN 38
A7 PROMKES 1
A9 ANALIS 2
TERAPIS GIGI DAN
A10 MULUT 1
A11 REKAM MEDIK 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 5
A14 SOPIR 2
A15 KEBERSIHAN 4
A16 KEAMANAN 2
A3 PERAWAT 19
A4 BIDAN 29
A9 ANALIS 1
TERAPIS GIGI DAN
19 KOKOP 55
A10 MULUT 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 3
A14 SOPIR 1
A15 KEBERSIHAN 1
A1 DOKTER 2
A3 PERAWAT 19
TANJUNG
20 A4 BIDAN 55 80
BUMI
A9 ANALIS 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 3
A3 PERAWAT 26
A4 BIDAN 19
21 SEPULU 57
A13 ADMINISTRASI UMUM 9
A15 KEBERSIHAN 3
A3 PERAWAT 15
A4 BIDAN 31
A8 APOTEKER / FARMASI 1
22 KLAMPIS 55
A9 ANALIS 1
A13 ADMINISTRASI UMUM 5
A15 KEBERSIHAN 2
TOTAL JUMLAH KESELURUHAN 1022 1022

A. PERSYARATAN PELAMAR
1. Persyaratan Umum
a. Warga Negara Indonesia dan memiliki integrasi tinggi terhadap Negara Kesatuan
Republik Indonesia (dibuktikan dengan KTP-el / Surat Keterangan KTP Sementara
yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
(Dukcapil);
b. Diutamakan penduduk Kabupaten Bangkalan;
c. Diutamakan memiliki pengalaman kerja yang sesuai dengan kebutuhan formasi
minimal 1 tahun di Puskesmas yang akan dilamar yang ditunjukkan dengan SK atau
surat magang awal;
 d. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan Kesehatan dari
instansi Pemerintah;
e. Telah divaksin COVID-19 yang dibuktikan dengan sertifikat vaksin COVID-19
tuntas;
f. Mempunyai Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
g. Memenuhi persyaratan kualifikasi pendidikan sesuai dengan formasi jabatan;
h. Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan bermaterai 10.000 yang
menyatakan bahwa :
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia;

2) Mampu mengoperasikan komputer (minimal Microsoft Office);

3) Bukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI /
Polri atau pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan;

6) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;

7) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan sesuai dengan

kebutuhan formasi;

8) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 apabila berkas
yang telah dikirim tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

2. Persyaratan Khusus

a. Bagi formasi dengan kualifikasi pendidikan D-3, D-4, dan S-1, mempunyai IPK
minimal 2,50 (Dua koma lima nol);

b. Bagi formasi dengan kualifikasi pendidikan SMA/SMK Sederajat, mempunyai ijazah

dengan nilai rata-rata minimal 75,0 (Tujuh Puluh Lima Koma Nol);

c. Bagi formasi dengan kualifikasi tenaga kesehatan (kecuali Sarjana Kesehatan

Masyarakat), wajib memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku;

d. Bagi formasi perawat dan bidan, tinggi badan bagi wanita minimal 155 cm dan laki-
laki minimal 160 cm;
B. JADWAL DAN TATA CARA PENDAFTARAN

1.Lamaran di alamatkan ke :
Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD
Pada Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022
2.Kelengkapan berkas lamaran wajib diketik dan berkas sebagai berikut :
a) Surat permohonan kerja (sesuai form terlampir);
b) Daftar riwayat hidup (sesuai form terlampir);
c) Fotokopi Ijazah;
d) Fotokopi Transkrip nilai;
e) Fotokopi Kartu Tanda Pengenal Elektronik (KTP-el) atau surat keterangan telah
melakukan perekaman KTP-el yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil (Dukcapil);
f) Pas foto formal terbaru berwarna ukuran 4x6 (2 Lembar) [background merah];
g) Fotokopi Sertifikat vaksin dosis 1 dan dosis 2 COVID-19 (tuntas);
h) Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku untuk tenaga
kesehatan kecuali Sarjana Kesehatan Masyarakat;
i) Fotokopi surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Puskesmas / Rumah Sakit
Pemerintah/TNI/Polri asli yang masih berlaku;
j) Fotokopi Surat Pengalaman Kerja yang dikeluarkan oleh instansi kerja;
k) Fotokopi sertifikat pelatihan Kamar Bedah/Instrumen/PPGD/BCLS/BLS asli untuk
formasi perawat;
l) Fotokopi SIM A untuk formasi Pengemudi;
m) Fotokopi Surat Pernyataan bermaterai 10.000 (sesuai form terlampir);
3.Kelengkapan berkas lamaran sudah merupakan kompetisi, bagi pelamar yang berkas
lamarannya tidak lengkap, maka tidak akan diluluskan serta tidak dapat mengikuti
tahapan selanjutnya;
C. SISTEM DAN TAHAP SELEKSI
I. Ketentuan Sistem Seleksi yaitu :
1. Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 terdiri dari 2 ( dua) tahap yaitu :
a) Seleksi Administrasi
b) Tes Wawancara
2. Menggunakan sistem gugur untuk Seleksi Administrasi dan penilaian untuk Tes
Wawancara;
3. Pengumuman waktu dan tempat pelaksanaan seleksi serta hasil seleksi setiap tahapan
diumumkan melalui Pengumuman di dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan;
4. Pelamar yang tidak mengikuti salah satu tahap ujian / tes dengan alasan apapun,
dianggap menggundurkan diri dan dinyatakan gugur.
II. Tata Cara Seleksi
1. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi Administrasi mendapatkan nomor peserta tes
yang dikirimkan whatsapp untuk mengikuti Tes Wawancara;
2. Selama pelaksanaan tes Wawancara, pelamar menggunakan atasan kemeja putih
berkerah, bawahan hitam (bukan jeans), kerudung hitam (bagi wanita), dan bersepatu
hitam;
3. Selama pelaksanaan Tes Wawancara, peserta membawa perlengkapan sebagai berikut
:
a) Nomor Peserta Tes;
b) KTP asli;
c) Alat Tulis;

D. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Pendaftaran tidak dipungut biaya, panitia seleksi tidak bertanggung jawab terhadap
oknum siapapun baik perorangan ataupun lembaga yang mengatasnamakan panitia
seleksi yang mengaku bisa membantu memudahkan pelamar untuk dapat diterima
sebagai pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Bangkalan Tahun 2022;
2. Apabila di kemudian hari ada pemberkasan yang terbukti tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan pada saat lulus seleksi maka panitia dapat menggugurkan
kelulusannya;
 3. Pengumuman Kelulusan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan. Panitia
seleksi tidak bertanggung jawab terhadap informasi yang tidak tersampaikan atau
tidak terinformasikan kepada pelamar yang dikarenakan pelamar lalai dalam
mengakses informasi;
4. Keputusan panitia seleksi penerimaan pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 bersifat mutlak dan tidak
dapat diganggu gugat;

E. JADWAL PELAKSANAAN

NO URAIAN WAKTU KETERANGAN

1 Pengumuman Pendaftaran Seleksi 24 Febuari - 02 Maret 2022

2 Pendaftaran Seleksi 24 Febuari – 02 Maret 2022

3 Pengumuman Hasil Seleksi 04 Maret 2022

Administrasi
4 Pelaksanaan Tes Wawancara 07 Maret – 18 Maret 2022 Lokasi Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Bangkalan
5 Pengumuman Final Seleksi 24 Maret 2022

6 Pemberkasan Dan Verifikasi 28 Maret – 30 Maret 2022 Lokasi Dinas

Dokumen Kesehatan
Kabupaten
Bangkalan

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANGKALAN

Sudiyo, S.Kep.Ns., MM
Pembina Tk. I
NIP.196609101987031008
 LAMPIRAN I Surat Permohonan Kerja:

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD
Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022

Memperhatikan pengumuman seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada

Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 Nomor 800/473/433.102/2022 Tanggal 22 Febuari
2022, dengan hormat yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat lengkap :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS
BLUD Pada Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 untuk formasi :
Kode Formasi : ..........
Kualifikasi Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas sesuai persyaratan yang
terdapat dalam pengumuman sesuai dengan urutan (wajib urut) sebagai berikut :
1. Daftar riwayat hidup yang sudah ditandatangani;
2. FC ijazah;
3. FC transkrip nilai;
4. FC KTP / Surat keterangan telah melakukan perekaman KTP-el yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
5. 2 lembar pas foto formal terbaru background merah berwarna ukuran 4x6;
6. FC sertifikat vaksin dosis 1 dan dosis 2 COVID-19 (tuntas);
7. FC STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku untuk tenaga kesehatan kecuali
Sarjana Kesehatan Masyarakat;
8. Surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Puskesmas / Rumah Sakit
Pemerintah/TNI/Polri yang masih berlaku;
9. FC Surat Pengalaman Kerja yang dikeluarkan oleh instansi kerja;
10. FC sertifikat pelatihan Kamar Bedah/ Instrumen/PPGD/BCLS/BLS untuk formasi perawat;
11. FC SIM A yang masih berlaku untuk formasi Pengemudi;
12. Surat pernyataan bermaterai 10.000 dan sudah ditandatangani (sesuai form terlampir)

Hormat Saya,

( )
Nama Lengkap
 LAMPIRAN II DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :
No. Hp yang bisa dihubungi :
Email :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Sekolah
No. Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan Masuk Keluar
1 SD/ Sederajat
2 SMP/ Sederajat
3 SMA/ Sederajat
4 D3/ Sederajat
5 S1/ Sederajat
6 S2/ Sederajat

III. PENGALAMAN KERJA

No Tahun kerja s/d ...
. Nama Instansi/ Lembaga/ Perusahaan Jabatan/ Posisi
1
2
3

IV. KEAHLIAN SESUAI FORMASI

No Nama Instansi / Lembaga Yang Bersertifikat (√)
Nama Keahlian Ya Tidak
. Mengadakan
1
2
3
4
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi/ data yang tidak sesuai
maka dapat ditindak lanjuti pada ranah hukum sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, … Maret 2022

Hormat Saya,

( )
Nama Lengkap
 LAMPIRAN IIIa SURAT PERNYATAAN
(untuk formasi D3, D4, S1-Profesi)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
IPK :
Akreditasi Universitas :
Status : Pelamar Calon Pegawai Non PNS BLUD Pada Puskesmas
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022
Kode Formasi / Jabatan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Mampu mengoperasikan komputer (minimal Microsoft Office);

3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik atas permintaan sendiri atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI / Polri atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;

7) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan sesuai dengan kebutuhan
formasi;

8) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 apabila berkas yang telah dikirim
tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, Maret 2022

Materai 10.000

( )
Pelamar
 LAMPIRAN IIIb SURAT PERNYATAAN
(untuk formasi UMUM)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
Nilai Rata-rata (ijazah) :
Akreditasi SMA/SMK :
Status : Pelamar Calon Pegawai Non PNS BLUD Pada Puskesmas
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022
Kode Formasi / Jabatan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Mampu mengoperasikan komputer (minimal Microsoft Office);

3) Bukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik atas permintaan sendiri atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI / Polri atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;

7) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan sesuai dengan kebutuhan
formasi;

8) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 apabila berkas yang telah dikirim
tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Bangkalan, Maret 2022
Materai 10.000

( )
Pelamar