PERJANJIAN KERJA SAMA. JASA PENGOLAHAN LIMBAH B3 MEDIS KLINIK BEDAH SURABAYA dengan PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA fan PT. WASTEC INTERNATIONAL, ll SS es NO: NO : 0002/PKS-II/SBO/ALTP-SBY/X1/2022 NO :1}/ WI-SPKLB3 /x¢ \/ 2022 TANGGAL : 0 November 1022 Perjenjian Kerja Sama ini dil Coe eh dean arparn® In! eibuat pada hari Kamis, tanggel Tiga bulan Nopember tahun Dua ribu dua puluh 1. KLINIK BEDAH SURABAYA, dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama KLINIK BEDAH SURABAYA yang berkedudukan dan berkantor Pusat di JI. Ngagel Wasana 1 No. 39, Kel. Barata Jaya, Kee, Guveng, Kotn Surabaya - 8284, data alin vali lh dr. Win int, atau Pomc Gay nya tersebut bertindak untuk dan. at RAB, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama’. sglaaehertetateeeccettaas eters 2, PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA, perseroan yang didirikan berdesarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Surabaya dan beralamat di JI. Tenggilis Mejoyo Selatan IX No. 3, Kel Tenggllis Mejoyo, Kec. Tenggliis Mejoyo, Surabaya - 60292, dalam hal ini diwakili oleh Benny Hermawan, Amd. Akp, selaku Direktur sesuai akta notaris yang dibuat oleh Herman Soesilo, S.H. nomor 167 tanggal 9 September 2021 dan telah di sahkan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor nomor AHU-AH.01.03-0447821 Tahun 2021 tanggal 14 September 2021 dan dalam kapasitasnya tersebut bertindak untuk dan atas nama PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA, Untuk selanjutnya disebut sebagal “Pihak Kedua’. PT WASTEC INTERNATIONAL (Pengolah Limbah B3), berkedudukan di Jakarta dan beralamat di JI. Majapahit - Komplek Majapahit Permai Blok A No. 110, Jakarta Pusat 10160 dalam hal ini diwakill oleh Erwin Wijaya Lim dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama sesuai akta Notaris yang dibuat oleh Sri Juwariyati,SH.M.Kn Nomor 27 tanggal 11 Juni 2021 dan telah disahkan oleh Menten! Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-AH.01.03-0386163 tanggal 18 Juni 2021 ‘dalam hal ini bertindak untuk den atas nama PT. Wastec International, untuk selanjutnya disebut “Pihak Ketiga” Pihak Pertama, Pihak Kedua dan Pihak Ketiga selanjuinya secara sendiri-sendir disebut dengan dan secara bereama-sama disebut dengan “Para Pihak 3 “Pihak’ Para Pihak terleih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berkut 4. Batwa Pihak Pertama adalah pengelola dan/atau pemiik gerta berwenang dan bertanggung jawab * tas Limbah B3 medis yang dihasilkannya; ia Jasa Pengangkuten, yang fedua adalah perseroan yang bergerak dalam bidang Penye an yan 2 Pin rcaaan (na, pongaghi befea! intemal dengan mak! Siam peraeranat id. Storage, GPS Monitoring System dan ‘yang. memil payee unvan dan memiiki Rekomendasi Pengangku'an Limbah 83 Medis dari Kementeran Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis ———sar [PInAKT “ PIHAK I | rea iy3. Bahwa Pihak Ketiga adalah perusahaan yang bergerak dalam usaha Pengelolaan limbah 83 Medis Yang elah mempunyal perizinan dari instans) yang berwenang sesual Ketentuan.perundang — undangan yang berlaku berdasarkan Surat Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutevan Republik Indonesia No. S.1090/Menihi/Seljer/PLB, 3/12/2019 dan telah terpenuhinya pemenchan Hioetmen lzin pengelolaan Limbah 83 PT. Wastec International sesuai Keputusan Menteri Lingkungan Nomor $.312/ Menihk/Setjen/PLB. 3/5/2020 serta telah terakreditasi ISO 9001:2008, |SO 14001:2004, CHSAS 18001 dan Sertifkat PROPER dengan Predikat Blue Color. Plant PT. WASTE INTERNATIONAL yang lokasi kegiatannya berada di Jalan Australia 1 Kav. B1/2, KIEC, Wamasari, Citangkil, Cilegon, Provinsi Banten - 42443 serta di Kawasan Industri Candi biok A 2 No. 53 -55 ( tahap V ) JI. Gatot Subroto, Ngaliyan, Semarang - 50181. 4 Batwa Pihak Pertama bermaksud menggunakan jasa Pihak Kedua untuk mengangkut Limbah 83 Mecis yang dihasilkannya dan diserahkan kepada Pihak Ketiga untuk dikelola’ dan dimusnahkes sesual peraturan serta hukum yang berlaku 5. Bahwa Pihak Kedua bersedia mengangkut dan/atau mengelola Limbah B3 Medis yang dihasilkan oleh Fihak Pertama yang ada dalam wewenangrya seperti dalam Perjanjian ini sebagaimana angka * iatas. 6. Oleh Karena itu Para Pihak sepakat untuk mengaturnya dalam kesepakatan tertulis sebagaimana termaktub dalam Perjanjian ini Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak dengan ini telah sepakat dan saling mengikatkan dirinya untuk membuat Perjanjian Kerja Sama ini dan tunduk pada ketentuan-ketentuan serta syarat-syarat tersebut dibawah ini (selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian’) PASAL 1 DEFINIS! Istiah-istiah dan pengertian-pengertian yang digunakan dalam Perjanjian kecuali diartkan lain, mempunyai arti sebagaimana didefinisixan sebagai berkut ji Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam reer Peranjan Ini, tormasuk “syarat-syarat umum, syaral-syarat Khusus, lampiran-lampiran dan (jka ada) tambahan-tambahan yang Kesemuanya merupakan setu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini = Daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa Pihak Kedua dan Pihak Ketiga yang diatur dalam perjanjan tersendi i penyediaan + Adalah biaya-biaya yang ditetapkan olch Pihak Kedua untu 7 © Blays iia vag ean Gragth pada saat diawal perjanjian kepada Pinak Pertama sebagaimana tercantum pada Lampiran Tabel Biaya dan Jasa dalam Peranjian ii. = Biaya Jase dilakukan melalui trenster ke rekening ANAK LANANG TIGA PERKASA dengan tincan Nomor Rekening 142 Qousriase-6, Bank MANDIRI, Kentor Cabang Surabaya, (‘Rekening Milik Pihak Kedua’) a b. Perhitungan Biaya + Pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Plhak Kedua dan Pihak ae "Katiga, yang. termasuk —analisa, pengangkutan, pengololaan pembuangan dan pekerjaan-pekerjaanlimbahPihak Pertama Sebagaimana disebutkan dalam Perhitungan Biaya = Fasitaspenyinganan, panglhan amu pemusnahan Linbah 88 Mad imi, dioperasikan atau disetuli a Yiizhkan untuk menerma bahar-behan Limbah Medis berdasarken tndang-undang dan peraturan yang beriaku ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis a PATAKI Py U1 | PIQAK UL Wr tDokumen Limbah B3 Medis . Berita Acara Ketiadaan Limbah B3 Medis |. TPS Limbah B3 Medis Limbah 83 Medis -3- + Adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Medis, baik dalam bentuk Nota Pengangkutan ditandatangani Para Pihak, erase en + Adalah bukti tertulis mengenai ketiadaan Limbah 83 Medis at NNIHIL pada saat cllakukan pengangkutan oleh Pihak Kedua NOAM Adalah tempat penyimpanan sementara Limbah B3 Medi is terletak di lokasi Pihak Pertama dan sebagei tempat serah terms Uimbah 83 Medis dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, + Adalah Limbah B3 Medis sebagaimana tercakup seperti dibawah ini 1) 1-1 Limbah Kiinis Infeksius, Jaringan tubuh manusia dan hewan; 12° Organ-organ tubuh, anggota gerak, bagian tubuh yang lain 12 pemgne jain manusa,anngan tubuh hewan carcasses, Darah (ster! maupun ‘yang terinfeks), cairan tubuh, asi 1.5 Isi/hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine); 1.6 Sisa/bekas pembalut operasi; 1.7 Cotton wool, sarung tangan, masker, apusan/swabs; 1.8 Plester/pembalut; 1.9 Kertas peresap untuk pembersihan darah atau cairan tubuh; 1.10 Material lain seperti duk steril yang bisa dipakal lagi untuk kasus-kasus penyakit infeksi (misal: biopsi jaringan, darah, urin, kotoran) 4.11. Limbah Sitotoksik 2) 2.1. Alat suntik bekas pakai, jarum; 2.2 Benda-benda tajam yang dapat menyebabkan Iuka atau tusukan, pecahan gelas, botol obat suntik (vials); 2.3 Ampul obat suntik, guide wire (sisa diagnostik), botol infus. 2.4 Bahan Kimia Kadaluarsa, Obat Kadaluarsa, Produk Farmasi kadaluarsa, 2.5 _ Kemasan bekas B3 Medis, Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 3) 3.1 Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah; 3.2 Transfusi darah, lab mikrobiologi, ab histoiogi jaringan; 3.3 Ruang jenazah 4) 4.4 Jaringan, barang-barang laboratorium yang mengandung kuman infeksius; 5) 5.1 Alas tempat tidur bekas pakai; 5.2. Kantong urine, incontinence pads; 5.3 Pembalut wanita, kantong Stora. 6) 6.1_Limbab cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen; 62 _ Larutan Fixer Developer Se Limbah yang dihasiikan dari kegiatan 2 cau ooeaai kone IA336-1, ASS. 2, A336-3, B336-1, B336-2, A337- 4, A337-2, A337-3, A337-4, A337-5, A338-1, A338-2, A338-3, 338-4, A339-1, B339-2.) |. Tabel Biaya ‘Adalah tabel yang memuat tentang biaya dan jasa yang disediakan olen dan Jasa Pihak Kedua ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis —_—_——_$$______ Paraf,-4- k. £ Pengolah : Adalah badan usaha yang mengoperasikan fasilitas pengolahan atau Limbah B3 pemusnahan Limbah B3 Medis i b yang telah mendapat izin dari K ims Eno a Socantn’ cers a pera itraan dengan Pihak Kedua dal n nr Pengelolaan Limbah B3 Medis. Screener 1. Armada Adalah Alat transportasi dan/ le janvatau pengangkutan Limbah 83 Medis yan Pengangkut dimiiki oleh Pihak Kedua yang telah mendapat izin deri Kementeran Limba ingkungan Hidup dan Ijin Pengangkutan Barang Berbahaya dari Kementerian Perhubungan, untuk mengangkut Limbah 83 Medis dan telah ‘memilki sistem pengamanan berupa Cold Storage, GPS M dan CCTV yang telah ditunjuk oleh Pihak Ketiga 7 reine PASAL 2 RUANG LINGKUP PEKERJAAN 1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua untuk m i e jengangkut Limbah B3 Medis dengan Tr yang dimiliki oleh Pihak Kedua untuk selanjuinya diserahkan hanya kepada Pihak Ketiga untuk dels, dan/atau dimusnahkan sesuai dengan perjin dl rca ance nnan gesual dengan perinan yang cimilki leh masing-masing Plhak dan Ketentuan Pengangkutan, penyimpanan, pengolahan, dan/atau pemusnahan Limbah ; . pe . 83 Medis dilaksanakan berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan Pihak Pertama kepada masing-masing Pihak yang ditunjuk dengan sebaik-baiknya sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Pihak a. 3. Pihak Kedua dan Pihak Ketiga akan melaksanakan pekerjaan Jasa kepada Pihak Pertama berdasarkan Perhitungan Biaya pada saat Limbah B3 Medis diterima di fasilitas Pihak Ketiga. 4. Jumiah Limbah B3 Medis yang diangkut dan diterima oleh Pihak Kedua dapat berubah-ubah sewaktu- \waktu bergentung dari keadaan aktval di lokasi Pihak Pertama. 5. Transportasi dan peralatan disediakan oleh Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut ‘a. Dalam hal ini Pihak Kedua menyediakan Transportasi, berkewajiban untuk menyediakan pengemudi, perangkat keselamatan termasuk perangkat-perangkat dan suku cadang yang Siperlukan Sesuai dengan praktek terbaik mengikuti aturan Lingkungan Hidup dan Keselamatan yang berlaku. b. Dalam hal ini Pihak Kedua menyediakan petugas pengangkut Limbah 83 Medis dan peralatan untuk mengangkut limbah ke dalam alat transportasi Transportasi yang Gs ian Limbah Medis yang dilakukan oleh Pihak Kedua ke dalam "eadiakan Plhak Kedua yerus sesual Kapasitas yang telah ditentukan Dirjen Perhubungan Darat dan tidak diperkenankan untuk mengisi melebihi kapasitas yang telah ditentukan incian yang tepat, benar dan lengkap mengenai Limbah B3 k Kedua yang selanjutnya akan dikirim kepada Pihak Ketiga jolaan limbah Pihak Ketiga 6. Pihak Pertama akan memberikan peri Medis yang akan cikirimkan kepada Pihal Untuk dikelola dan dimusnahkan di fasiitas pengel Pihak Kedua dan Pihak Ketiga sebagaimana dimaksud di atas 7. Perincian dar Pn Pers jon joie dan jumiah Limbah 83 Medi yang akan clangkt oleh Pihak setidaknya memuat mengenai jenis-jeni Kedua. Jakukan pengangkutan Limbah B3 Medis tersebut, 8 Sobol eke Ketige poral estmas! waKt tibenya Limban 83 Meds yang fasiitas Pihak Ketiga. i Pihak Ketiga, maka Pihak Kedua Jum Pihak Kedua mengangkut Limbah 83 Medis ke lokasi 8. Sebo nue harus menerima Konfirmasi dari Pihak Ketiga perlnal kesanggupan Plhak Ketiga untu mengolah dan/atau memusnahkan Limbah B3 Medis tersebut. ‘Surat Perjanjian Jaca Pengelolaan Limbah B3 Medis hak Kedua akan memberitahukan jangkutnya tersebut di Paraf {| _______Paraf_____| “i oa PIHAK UL SEE Eee eeeee eee eee cee eee eco Cercle-5- 10. Pihak Ketiga akan menyampaikan Konfirmasi kesa Nggupannya untuk melakukan pengolahan dan/atai pemusnahan Limbah B3 Medis yang akan diangkut olen Pihak Kedua tersebut, sesuai dengan kemampuan dan Kapasitas pengolahan dan/atau periusnahan yang tersedia pada estimasi waktu tibanya Limbah B3 Medis yang akan diangkut Pihak Kedua. 11. Dalam Konfirmasinya, Pihak Ketiga berhak melakukan penolakan terhadap sebagian atau seluruh Limbah 83 Medis yang akan diangkut oleh Pihak Kedua apabila Pihak Ketiga tidak memill kemampuan dan kapasitas yang cukup untuk melakckan pengolahan danvatau pemusnahan Liban Pada estimasi waktu tibanya Limbah B3 Medis yang akan diangkut Pihak Kedua. 12. Apabila jumlah Limbah 83 Medis yang tiba di fasilitas Pihak Ketiga lebih dari yang telah disampaikan alam Konfirmasinya, maka Pihak Ketiga berhak menolak sebagian atau selurun Limbah B3 Medis ersel 13. Dengan ditandotanganinya Perjaniian ini, meka Para Pihak dlanggep telah dan ketentuan yang tercantum didalam Perjanjian ini. egy meee eee 14, Pihak Ketiga berhak untuk mengembalikan Limbah B3 Medis dar n/ atau berdasarkan kesepak Para Pihak, dan mengenakan baya tambahan kepada Pihak Pertama apabila Limba 33 Nees yang telah dikirim berbeda dengan jenis Limbah B3 Medis yang te m aes yang terdapat dalam Perhitungan Biaya yang telah 15. Penentuan ukuran berat (tonase) atau volume (M*) atas Limbah B3 Mecis yang diterima di fasil Pihak Ketiga berdasarkan timbengan/ pengukuran Pihak Pertama dengen dseksikan oleh Pihak Kedua dan Pihak Ketiga. 16. Atas penentuan berat dan/ atau volume seperti yang tercantum dalam ayat 2.9 tersebut diatas akan diterbitkan surat jalan oleh Pihak Pertama yang berisikan jumlah berat dan atau volume Limbah 83 Medis yang akan dikinm ke Pihak Ketiga dengan citandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua PASAL 3 JANGKA WAKTU, PERPANJANGAN, PERUBAHAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN i 03 Nopember Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun sejak ditandatangani Para Pihak, terhitung mula 2022 campai dengan 2 Nopember 2023, dan dapat diperpanjang berdasarkan Kesepakatan Para Pihak. 2. Segala bentuk penat falch satu Pihak, maka Pihak yang mengajukan penambanan, pengy tersebut wajib menyampaikan secara tertulis sekurang-kurangnya 30 (tiga pengajuan tersebut kepada Pihak lainnya dan disepakati oleh Para Pihak. Jan Perjanjian, maka Pihak yang 1u Pihak bermaksud untuk melakukan Pembatal i 2. Arabia salah set Em Dean tercenut wae memberiahon soar trlsskurang-ersnye 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pihak lainnya. tas), fat meleksanakan Perjanjian ini dengan baik (wanprest batalan Perjanjian dengan tidak mengesampingkan ‘agar diselesaikan terleblh dahulu. han dalam Perjanjian yang diajukan oleh mmbahan, pengurangan, dar/stau perubahan del lam Paani yong iin puluh) hari kalender sejak 4. Apabila salah setu Pihak dinila tidak dap Apt pihak yang dirugikan berhak melakukan Pem Kewajiban-kewajiban Para Pihak yang belum terselesaikan Jk melakukan pembicaraan jinya Pembatalan Perjanjian, maka Para Pihak sepakat untul 5. Dalam ha tedrya Pert penyeceaan adrrisrs! yang menyeraye, bere dengan tava yang timoul atas Pembatalan Perjaniian ini dan hal lainnya apablia ada 6. Bilamana Perjanjan yang baru belum dtandatangani maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini masih diberlakukan. -; in Lim Medi asssetAesesunasseeaneetes oes ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis = PIHAK UL-6- PASAL 4 BIAYA, PAJAK, DAN CARA PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Kedua k n a ‘epada Pihak Pertai adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran Tabel Blaya dan Jasa dalam Pesanjan ini sn 2. Biaya Jasa dan mekanisme pembayarannya akan ditentukan oleh Para Pihak dengan ketentuan ) Pihak Pertama akan menanggung semua biaya pengangkutan dan pengolahan Limbah Medis dan pajak (bila ada) kepada Pihak Kedua sesuai mekanism: disepakati antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. lected Mace b) Pihak Kedua akan menanggung biaya pengolahan dan/atau pemusnahan Limbah Pia co terrain nay ln ea eran Ln 89 os disepakati antara Pihak Kedua dan Pihak Ketiga. 1 c) Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas seluruh bia ya yang dikeluarkan oleh Pihak Ketiga dan Plhak Ketiga tidak akan melakukan penagihan eee kepada Pihak edua, 3. Pihak Pertama setulu untuk membayar selurh biaya Jasa transport pengolahan Limbah B3 medis kepada Pihak Kedua. : peed Seema) in 4. Pihak Kedua setuju untuk membayar biaya pengolahan limbah kepada Pihak Ketiga berdasarkan Perhitungan Biaya yang disepakati dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal penerbitan invoice oleh Pihak Ketiga 5. Pihak Pertama setuju untuk memotong PPH 23 atas pembayaran Jasa sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Kedua, dan Pihak Pertama akan melaporkan pembayaran pajak tersebut kepada instansi pajak yang berwenang. 6, Pajak-pajak lainnya dimana Pihak Pertama yang berdasarkan Undang-undang yang berlaku harus menahan, memotong, menyetorkan dan melaporkan kepada Instansi Pajak yang berwenang sehubungan dengan pembayaran-pembayaran didalam Perjanjian ini, Pihak Pertama harus memberikan dokumen pemotongan Pajak Penghasilan pada saat pembayaran. 7. Keterlambatan dan/atau kelalaian menyetorkan dan melaporkan ke Instansi Pajak berwenang alas sejumlah pajak yang telah ditahan dan dipotong oleh Pihak Pertama maka kerugian, beban yang ditimbulkan oleh keteriambatan, Kelalaian tersebut dikenakan kepada Pihak Pertama yang telah terlambat dan/atau lalai ida bulan tersebut senilai Jumiah Pihak Kedua akan mengenakan tagihan kepada Pihak Pertama pa § mesh 83 Mecis yang dinasikan Pihak Pertama cikalkan dengan Biaya Jasa. spada Pihak Kedua paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah 9. Pihak Pertama membayar biaya Jasa key ambet 7 (ube) hae ae Soren tagihan diterima oleh Pihak Pertama sesuai dengan tagihan yang melalui TRANSFER ke rekening PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA No Rekening : 142-00-1671838-8 — Bank Mandiri Cabang Surabaya Apabila Pihak Pertama telah melakukan pembayaran, maka wali menginformasikan kepada Pihak Kedua la terjadi keterlambatan dalam |. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara, apabi a 1 ‘i pambeyeran jasa melebihi 30 hari Kalender sejak tanggltaginan dterbtkan, dengan tanpa mengurang kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama. ‘saat Perjanjian ini berlangsung menjadi beban Pihak Pertama, ng timbul pada 44. Bea materai yang timbul_pac sea es ‘sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Undang-Undan; ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 MedisPASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN 4. Pihak Pertama bechak mendapatkan pel Fabel Baye Can eee mendapatianpelayanan|asa dan Pak Kedua sebagsimanatercartum pada 2. Pihak Pertama berhak menerima kembali (manifest lembar ke-7) selambat-lambatnya 30" ron a Se ee eeerecrre ey 3. Pihak Pertama wajib menyediakan satu temy papal \ pat untuk meletakkan Cold Stora ti lanasing cle sinar matahar scare langsung sobagel perympanan semertara (TPS) yan) sexual imbah 83 Medis dan dapat dialui oleh petugas pengangkult milk Pihak Kedua, 4. Pihak Pertama wajib memisahkan Limbah B3 n Limba 83 Medis dengan bahar sesval dengan epesixs| pemilahan dan kategor Linbah 83 Meda. "= an lainey Yang tidak 5. Pihak Pertama walib melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan enanganan, pemilahan, dan penyimpanani Benanganan, pemlaan den penyimpanenpengumpuan Limbah 83 Meds Sebelum dan hingga walt Pihak Pertama wajib menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan balk dalam wadaharirg berode werna den semua banda ijn tsar tersah Gan dmasuktan iam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container), 7. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Keds 7 benar-benar Limbah B83 sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 2021 tentang Pongelleen Limbah 83, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 413 Tahun 2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas serta Peraturan Menteri Kesehatan R.!. No. 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit. Pihak Pertama wajib menjamin dan bertanggung jawab terhadap Limbah B3 Medis yang akan diangkut oleh Pihak Kedua dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman, dan dalam kondisi siap angkut, apabila ‘ada kemasan Limbah B3 Medis milik Pihak Pertama ada yang rusak ataupun bocor maka Pihak Kedua berhak meminta kepada Pihak Pertama untuk mengganti kemasan Limbah B3 Medis tersebut dengan yang baru yang tidak rusak, sobek ataupun bocor dimana kemasan tersabut harus erent Sarwar yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku (P.56/MENLHK- SETJEN/2015). 9, Pihak Pertama waiib menegur Pihak Ked| sesuai kesepakatan. ua jika Limbah BS Medis belum diangkut dalam jangka waktu 40, Pihak Pertama wajib menjamin Limbah B3 Medis yang akan diangkut oleh Pihak Kedua dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman, dan dalam kondisi siap angkut 41. Pihak Pertama wajb menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang ¢iserahterimakan kepada Pihak Kedua tidak tersangkut permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari Pihak manapun. menunjuk wakiinya yang akan mendamping! Pihak Kedua pada seat wn dan pengangkutan berlangsung sesuai jadwal yang telah ditentukan. Wuh atas Limbah B3 Medis yang akan diolah adalah sesual Perhitungan Biaya yang telah disepakati olen Para 42. Pihak Pertama wajib penimbangan, pencatatar 43, Pihak Pertama bertanggung jawab pen dengan perincian yang terdapat dalam daftar Pihak. 44, Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran di awal pe Perjanjian ini tepat waktu. 45, Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama seb: Pegjanjian ini rianjian sebagaimana Pasal + huruf (c) jagaimana Pasal 1 huruf (c) Surat Pano Jose Pngeean Linh BS Med on Parat | PIHAK | mae 1 | PIHAK IL + a-8- 16. Pihak Kedua wajib menentukan jadwal dan frekuensi fre pengangkutan limbah 83 Medis berdasan besaran timbulan Limbah 83 Medis milk Pihak Pertama dan akan ciinformasikan "topada Pihal Pertama dal aadllea. lalam jangka waktu 1 (satu) atau 2 (dua) hari sebelum pengangkutan limbah B3 Medis 17. Pihak Kedua wajib menyediakan armada pengangkutan dan hanya akan mengangkut Lit Mecis yang sesvai dengan rekomendasi dan perizinan yang gill eee 18. Pihak Kedua wajib mengambil dan mengangkut Limbah B3 Medis milik Pihal k Pertami tersimpan dengan baik atau dmasukkan ke elem wadah beroda dar TPS milk Pihak Barta” 19, Pihak Kedua wajib menggunakan APD secara lengkap dan terstandart (Sar that rung tangan, Maske Respitory, Apron, Safely Boot) saat melakukan perimbangan dan pengangkutan Limbah BS Medis 20. Pihak Kedua menjamin bahwa Limbah B3 Medis Infeksius beru 1pa botol vaksin atau ampul dan atau oto! infus yang diangkut benar — benar dihancurkan dan tidak di kepada Pihak Ketiga selaku Pengolah Limbah B3 Medis. aig eee eee er eee 21. Pihak Kedua wajib melakukan penimbangan Limbah B3 Medis i im yang diserahkan oleh Pihak Pertama menggunekan tinbangan.sebsium ‘iengkut dan. kemudian Dokumen Liman 83 Meds nerus ditandatangani oleh perwakilan masing-masing Pihak Pertama dan Pihak Kedua. 22. Pihak Kedua bertanggung jawab atas Limbah B3 Medis yang diserahterimakan oleh Pihak Pertama sepanjang Pihak Pertama memenuhi pemyyataan dan jaminan dalam Perjanjian ini 23. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap dampak hukum yang ditimbulkan atas limbah 83 yang diserahterimakan oleh Pihak Pertama sepanjang Pihak Pertama memenuhi ketentuan ayat 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. 24, Pihak Kedua akan memberikan salinan dokumen perjanjian dan perijinan yang terkait dengan pengangkutan yang dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama apabila diperiukan oleh Pihak Pertama Selain itu, Pihak Kedua memberikan fasiitas kunjungan kepada Pihak Pertama dalam rangka monitoring pengolahan Limbah B3 Medis di lokasi milk Pihak Ketiga. 25, Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan kerja maka Pihak Kedua dlarang membuka kemasan Limbah B3 Medis yang diserahterimakan oleh Pihak Pertama. 26, Plhak Kedua akan memberikan akses monitoring berupa aplikasi GPS yang dapat dipantau secara 100! time 24 jam kepada Pihak Pertama uniuk memantau Kondis! petjalanan Kendaraan milk Pihak Kedua dar lokasi Pihak Pertama Menuju lokasi pemusnahan milk Pihak Ketiga Medis pada saat pelayanan terjadwal dilakukan yang timbulan Limbah B3 7 Blemana tidak tence (1) fasiitas TPS Limbah 83 Pihak Pertama tutup dikarenakan oleh satu dan lain hal sebagai berikut: 2 tu Serre dapat dial dengan berbagal alasan; (2) tidak ada petugas yang bersedia mewakil Pina dak ore melakukan serah terima Limbah B3 Medis kepada Pihak Kedua, atau (3) Pihak Perms jigak menghasiikan Limbah B3 Medis, maka suatu Berita Acara Ketidakadaan Limbah akan ae aluaan oleh Pihak Kedua Gan dinyatakan beriaku oleh Para Plhak dengan atau tanpa tanda tanga sterol pinak Pertama. Berta Acara Ketidakadaan Limbah B3 Mecis ini merjadi bukti bahwa Pihak Kedua telah melakukan pelayanan yang sesuai dengan jadwal yang telah disepakati 28, Evaluasi Kontrak dilakukan oleh Para Pihak berdasarkan indikator mutu kontrak yang dipersyaratkan oleh masing -masing Pihak. ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis“9 PASAL 6 TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK Pihak Pertama bertanggung jawab penuh atas Limbah B3 Medis yang akan diolah adalah sesuai lengan perincian yang terdapat dalam dar Perhitungan Biaya yang telah disepakat| oleh Para Pihak Pertama bertanggung jawab limbah yang diangkut tersebut harus dikemas dalam suatu kemasan yang aman, tidak rusak ataupun bocor pada saat akan diserahkan kepada Pihak Kedua, apabila ada kemasan limbah yang rusak ataupun bocor maka Pihak Kedua berhak meminta kepada Pihak Pertama untuk mengganti kemasan limbah tersebut dengan yang baru yang tidak rusak, sobek ataupun bocor dimana kemasan tersebut haus memenuhi standar yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas segale resiko dan akibat yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan pengangkutan, setelah keluar dari lokasi Pihak Pertama sampai tempat pengolahan dan/atau pemusnahan Limbah Medis di lokasi Pihak Ketiga dengan standar prosedur yang berlaku dan karenanya Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan Pihak Ketiga dan semua tuntutan, gugatan, dan/atau permintaan ganti rugi dari Pihak manapun sehubungan den n Pengangkutan Limbah Medis yang dlakukan Pihak Kedua, : er Limbah B3 Medis yang diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Ketiga adalah sama dengan perincian yang terdapat dalam daftar muatan Limbah B3 Medis dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal sesuai dengan aspek-aspek material Limbah B3 Medis tersebut, apabila Limbah 83 Mecis yang diterima oleh Pihak Ketiga temyata diketahui dan ditemukan adanya Limbah B3 Medis yang tidak sesuai dengan keadaan sebenamya maka hal tersebut merupakan beban dan menjadi tanggung jawab mutlak dari Pihak Kedua. Pihak Kedua wajib menerima Limbah B3 Medis milik Pihak Pertama serta menjamin terpenuhinya seluruh aspek keamanan dan KSL di lokasi Pihak Pertama pada saat Transportasi pengangkut Limbah B3 Medis memasuki dan keluar dari lokasi Pihak Pertama. Pihak Kedua dalam melaksanakan pengangkutan Limbah B3 Meds dari lokasi Pihak Pertama ‘awab penuh untuk menjaga agar kemasan limbah tetap aman, tidak rusak maupun are aunBal dengan Limbah 83 Meds tersebut dserahterimakan Kepada Pihak Ketiga dlokas! pengolahan limbah yang telah ditentukan, i dan membayar seluruh biaya Pertama harus bertanggung jawab untuk menanggung trgeeeian ‘yang timbul akibat tejadinya Kecelakaan Kerja (tertusuk jarum suntlk) yang roelibation Karyawan atau pekerja Pihak Kedua di lokasi Pihak Pertama yang disebabkan tara al molaksanakan kewajibannya untuk mengemas Limbah B3 Medis dalam kondisi aman, ‘ataupun sobek pada saat akan diangkut oleh Pihak Kedua. pihak Kedua wajb membantu Pihak Pertama apabilaterjadi masalah berkaitan dengan Limbah 63 Medis sesuai dengan Perjanjian ini i kelengkapan perizinan n Ketiga bertanggung jawab dan menjamin atas semua ' Pihak Keds don rine pongangkutan, pengoiahen, danvatau pemusrahan Limben 89 Meds sesual Sengan ketentvan yang beriaku dari Kementerian Lingkungan Hidup dan peraturan pe undangan terkait lainnya. Surat Perjanjtan Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis oat | Ge aes PAKPASAL 7 PERNYATAAN DAN JAMINAN 1. Pihak Kedua dan Pihak Ketiga menyatakan dan menjamin Pihak Pertama bahwa a. Pihak Kedua dan Pihak Keti, ak Ketiga adalah suaty perusaha Yang beriaku dan Peja in Gtancatangan' oleh Phek yang bawenengy on "out ekum b. Pihak Kedua dan Pihak Ketiga tidak ees os i on iga tidak dalam keadaan palit dan/atau mengajukan permohonan . Pihak Kedua dan Pihak Keti 4 iga dengan ini menyatakan kewenangar malatsanakan Paani ican tlah mererun some posyerton yang. Goarukan tsk sahnya pembuatan dan pelaksanaan Perjanjian ini © Serkan untuk d. ring eee pee dan berhak untuk menjalankan usaha-usahanya mn menyatakan. mempunyal sem melaksenakan hak dan Kewajbannya berdasarkan Pajanian inn Sa" e. Pihak Ketiga bergerak dalam usaha hak pelaksanaan Jasa pemusnahan dani dengan ircierator ernaan dengan bahar-bahan lie 83 Mes dan aah mengambangan lian yang disyaratkan untuk melaksanakan Jasa yang disetujui olen Para Pihak. fate f. Pihak Kedua menjamin semua Tran ‘sportasi dan setiap Fasilitas yang digunakan untuk melaksanekan Jasa menurut Pefjanjan in| memeyang in atau sensi atau serial atau Tokomendesi percetyuan yang seyeatkan oleh nderg-uncang den perturar-peraturan yang iaku @. Pihak Ketiga menjamin dalam melaksanakan Jasa untuk Pihak Pertama dengan cara yang ‘aman dan layak kerja dan sesuai dengan semua ketentuan yang diatur oleh undang-undang, keputusr Koper perintah-perintah, ketetapan-ketetapan dan peraturan-peraturan yang ertaku. 2. Pihak Pertama menyatakan dan menjamin Pihak Kedua dan Pihak Ketiga bahwa : a. Limbah 83 Medis yang diberikan kepada Pihak Kedua dan Pihak Ketiga adalah sama dengan perincian yang terdapat dalam daftar Perhitungan Biaya dengan benar adanya dan tepat dalam Segala hal sesuai dengan aspek ~ aspek material Limbah B3 Medis tersebut b. Pihak Pertama menaati semua ketentuan yang diatur oleh undang ~ undang, keputusan ~ keputusan, Ketetapan — ketetapan yang berlaku dan harus menyediakan lingkungan kerja yang aman selama Pihak Kedua selama berada di lokasi Pihak Pertama. PASAL 8 BATAS TANGGUNG JAWAB kesalahan atau karena kecerobohan, kelalaian atau tindak ejahaten yang dlakukan oleh Pihak yang bersangkutan yang disengaja atau tidak disengaja oleh para pegawal, agen atau Kontraktornya dalam pelaksanaan Perjanjian ini akan menjamin dan’ membebaskan Pinsk iainnya dan para petugas, direktur, pegawal, agen, Kontaktor, termasuk perusahaan afliasinya. tuksesomya dan yang menerma pengalinan dan semua perwakilannya yang bertindak dalam kapasitas profesinya. dari dah terhadap suatu dan semua hutang, Kerugian, denda, tuntutan, ongkos dan pengelvaran yang ade hubungannya dengan Perjanjian ini (termasuk ongkos-ongkos pembelaan, penyetesaian dan epalan jaca pengacara yang layak) yang salah salu atau semuarya menjadi beban, timbul, menjadi tanggung jawab alau mengakibatkan adanya pembayaran akibat dan cedera badan (termasuk kematian), daeaeeken narta mili, pencemaran atau pengaruh buruk terhadap lingkungan atau pelanggaren terhadap undang-undang, peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan. Pihak yang melakukan pelanggaran atau ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis Tien iPod ee [sede ararat PIHAK I | PIHAK II | PIHAK IITPASAL 9 PERUBAHAN SECARA TERTULIS Tiada ketentuan dalam Perjanjan ini yang dapat diabaikan, engabaian, perubahan atau perbaikan terset perwakilan yang berwenang dari Pai 2 Ph a |. diubah atau diperbaiki oleh Para Pihak, kecual fat dalam be ertul Pihak diam Perjenian if, Tilt Gen dtandatangani oleh PASAL 10 KORESPONDENS! ‘Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan dikirimkan ke alamat Para Pihak, untuk selanjutnya ditetapkan penanggung jawab pelaksan Unt jutny ipkay \ggung jawab pelaksana KLINIK BEDAH SURABAYA, Nama Pelaksana _: dr. Wiwin Istijah Pail Pemilik a i. Ngagel dk Ngegel Wasana 1 No. 39, Kel. Barata Jaya, Kec. Gubeng, Kata Surabaya - Telp 031-5021765 / Fax: / HP Email wigiddwidjatmok PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA T°” Nama Pelaksana : Benny Hermawan, Amd.Akp Posisi Direktur Alamat Jl. Tenggiis Mejoyo Selatan IX No. 3, Kel. Te . 3, Kel. Tenggilis Mejoyo, Ki Moe Mrs oa ‘enggilis Mejoyo, Kec. Tenggilis No. HP 0815 5338 8343 / 0822 4505 4040 Email ptanaklanang3perkasa@gmail.com . direct@ptanaklanang.com PT. WASTEC INTERNATIONAL Nama Pelaksana : Dedi Setiawan Posisi : Manager Marketing Aamat * Komplek Majapahit Permal Blok C/109 No. 18-22, Jakarta Pusat No Telepon 021 — 384 5761-62 Email fasyankes@wastecintemational.com PASAL 11 KERAHASIAAN 1. Perjanjan ini menciptakan suaty hubungan Kerahasiaan antare Para Pihak berkenaan dengan Limbah 3 Medis. 2. Ketentuan kerahasiaan dalam Pasal ini, tetap bertaku walaupun Perjanjan ini sudah berekhir atau diakhiri oleh salah satu Pihak berdasarkan ketentuan Perjanjian ini PASAL 12 KEADAAN DARURAT 4. Suatu Pihak tidsk akan dianggap telah wanprestasi di dalam melaksanakan Kewaliban - kewalibannys aeaiteerkan Perjanian ini sejaun hal itu dbuktikan bahwa kinerjanya itu telah terhalang atau tertunde pasa variya Keadaan Darurat yakni seiap sebab yang berada di luar batas kekuasaan Para Pihak. yang mereka tidak dapat ramalkan dan menjaga terhadapnye, termasuk tetap, Ndak terpenes pada yerng (inyatakan atau tidak dinyatakan),tindak-tindakan oleh musuh masyarakal, pombatesah dari Fenguaea atau pemberontakan, gangguan sip, pemogokan, wabah penyakit, Kecala\an, kebakaran, Banjr, angin ribut alau dsebabkan suatu kodrat Tunan atau disababean oleh undang-undang dan peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan pemeriniah, yang dlluar bates kekuasaan Para Pihak yang bersangkutan. ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis (___Parat 11 | PIRAK 1 Pu TAL d_|“1. 2. Dalam hal terjadinya Keadaan Darurat, Para Pihak dapat memberhentikan sementara Perjanjian Jasa ini untuk 3 (tiga) bulan iamanya, setelah masa pemberhentian sementara tersebut bahwa kewajiban tertunda akan dilanjutkan oleh Para Pihak. PASAL 13 PEMISAHAN Dado tal J2reapat ketentuan dalam Perjanjian ini yang karena suatu alasan tidak sah, illegal, atau tidak fapat diberiakukan, dengan alasan apapun akan dianggap dihapus dari Perjanjian tan; ketentuan lainnya. " ee scusirnianee PASAL 14 PENGAKHIRAN PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya jika masing-masing Para Pihak dinyatakan pailit dan/atau dibubarkan. 2. Perjanjian dapat berakhir baik karena Jangka Waktu Perjanjian telah berakhir atau terjadinya kejadian kelalaian (Wanprestasi). Berakhimya Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ketentuan tersebut tidak menyebabkan hapusnya kewajiban dari masing-masing Para Pihak kepada Pihak lainnya yang timbul sebelum berakhimya Perjanjian ini 3. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian ini sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum tanggal efektif berakhimya Perjanjian yang diinginkan dan Pihak yang mengakhiri Perjanjian tidak perlu memberitahukan alasan Pengakhiran Perjanjian dalam Pemberitahuan Tertulis tersebut. 4. Apabila masih terdapat kewaliban yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya, maka semua ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku dan mengikat sampai dengan dilaksanakannya seluruh kewajiban masing-masing Pihak tersebut. — Undang Hukum 5. Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan keberlakuan Pasal 1266 Kitab Undang ~ Undang Perdata berkenan dengan Perjanjian ini sejauh pengesampingan itu diperiukan untuk mengakhir Perjanian ini tanpa melalui putusan pengadilan PASAL 15 DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN 4. Peranjan ini dengan segala akibat hukumnya tunduk pada Ketentuan hukum yang beriaku di Negara Republik Indonesia : n atau sengketa yang timbul dari atau yang berhubungan dengan Perjanjian it fesaiannya melalui musyawareh untuk mencapai mufakat. Apa dapat tidak tercapal i swarah untuk menyelesaikan sengekta atau perbedaan pent Saath copat Gigolesalkan secara kekeluargaan, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan sengketa tersebut di Pengadiian Negeri Jakarta Pusat 2. Setiap perselisihar diutamakan penyel ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis ian PIHAK I | = | PIHAK U1B- PASAL 16 LAIN LAIN 1. Setiap penambahan dan/atau perubahan pada Perjanjian ini herus dibuat berdasarkan kesepakatan tertulis diantara Para Pihak dalam bentuk addendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peranjan ini 2. Lampiran-ampiran berikut dengan perubahannya (apabila ada) yang melekat pada Perjanjian ini mengikat Para Pihak dan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian 3. Semua bukti yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini antara lain tidak terbatas pada surat-surat, dokumen-dokumen dan bukt-bukti lain yang telah dan/atau akan dibuat dan/atau ditandatangani oi kemudian hari, semuanya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian in. 4. Jika terdapat dari ketentuan pada Perjanjian yang melanggar hukum atau tidak dapat dipaksakan, ketentuan tersebut harus dihentikan dan lainnya dari ketentuan tersebut akan tetap mengikat dan beriaku bagi Para Pihak. Demikian Perjanjian ini dibuat dan citandatangani oleh Para Pihak pada tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian awal Perjanjian, dalam rangkap 3 (tiga), bermeterai cukup, dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan masing-masing Pihak telah menerima satu rangkap. Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pihak Ketiga, KLINIK BEDAH SURABAYA PT ANAK LANANG TIGA PERKASA “ia "BMABAKO8475A552. Benny Hermawan, Amd. Aki elo Wika Li Pemilik Direktur Surat Perjanjian Jasa Pengelolaun Limbah B3 Medis _ PT. WASTEC INTERNATIONAL, a ye oa4. LAMPIRAN | PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS (P.56/MENLHK-SETJEN/201 5) 1. Limbah 83 Medis harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesual kategori Limbah. 2. Volume paling tinggi Limbah 83 Medis yang dimasukkan ke dalam wadah atau kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah der volume, sebelum ditutup secara aman dan dilakukan pengelolaan selanjutnya, 3. Penanganan (handling) Limbah B3 Medis harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tertusuk benda tajam, apabila Limbah B3 Medis benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau kantong Limbah sesuai kelompok Limbah. 4. Pemadatan atau penekanan Limbah B3 Medis dalam wadah atau kantong Limbah dengan tangan ‘tau kaki harus dihindari secara mutiak 5. Penanganan Limbah B3 Medis secara manual harus dihindari. Apabila hal tersebut harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah harus tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari tubuh. 6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek atau tidak tertutup sempurna. im feds ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Me ant PIBAK I | PIMA UI | PIHAK IT [da | | yais Tata cara penanganan dan pengikatan Limbah B3 Medis dalam plastik kuning yang benar 1 Hanya Limbah infeksius yang boleh dimasukkan ke dalam wadah ini — Limbah terkena darah atau cairn tubuh — Limbah benda —tajam Gunakan kepang plastik untuk membentuk ikatan tunggal. Dilarang mengikat dengan model “telinga kelinc!" os ditempatkan pada wadah Limbah benda ron | tajam \2 Limbah harus | 5 Letakkan penutup wadah dan tempat pada tempat benyimpanan sementara (atau pada lokasi Pengumpulan internal). ditempatkan dalam wadah sesuai dengan jenis dan_karakteristik Limbah. Tarik plastik secara perlahan sehingga udara dalam kantong —_berkurang. Jangan —_ mendorong kantong ke bawah atau melobanginya untuk mengeluarkan udara Putar ujung atas_plastik untuk membentuk kepang tunggal. CONTOH PENGEMASAN YANG BAIK UNTUK LIMBAH B3 MEDIS DAN B3 MEDIS TAJAM so TPR ee Limbah 83 Medis harus dikemas dalam plastik kuning dengan dikat tunggal, aman, rap, dan tidek ada bocor, 19, tidak rembes/eocor dan dapat ditutup rapat, apabila kondisi safety box ; harus ken Sa took balk maka harus demas Uiang dengan plastk Kunin sudah tidak balk maka ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis-16- CONTOH PENGEMASAN YANG TIDAK BAIK UNTUK LIMBAH 83 MEDIS DAN B3 MEDIS TAJAM * Kondisi kemasan plastik sudah sobek « Limbah medis dikemas dalam plastik selain wara kuning ‘* — Limbah medis tajam tidak dikemas dalam safety box + safety box rusak, basah dan bocor Pihak Pertama, Pihak Kedua, KLINIK BEDAH SURABAYA PT ANAK LAN. TIGA PERKASA At Benny Hermawan, Amd. Aki dr. Wiwin Istijah_ So a Direktur Pemilik janyl 1an Limbah B3 Medis ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis — ca PIH, PIHAK HI | PIEAK IIL rel 41 f |-17- LAMPIRAN II ‘ABEL BIAYA DAN JASA ea LE ee Para Pihak setuju pengenaan Biaya dan Jasa dalam Perjanjian sebagai berikut Blaya Jasa 2 Rp. (3.750.000) per tahun dengan ketentuan timbulan Limbah B3 Medis dari Pihak Pertama tidak melebihi dari 10 Kg untuk sekaliangkut. Apabila melebihi dari tersebut maka kelebihannya akan dikenakan biaya Rp 18.000,- rupiah per Kilogram nya PPN + Blaya Belum Termasuk PPN 11% Fasilitas yang Diperoleh 4. 1 Unit Cold Storage 2. 4 Safety Box 3. 20 Kantong Plastik Penagihan Biaya Jasa : Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama tethadap Biaya Jasa untuk dibayarkan apabila pada saat pengangkutan limbah melebihi 10 Kg seta apabila Pihak Pertama menginginkan penambahan pelayanan pengangkutan Limbah. Maka dibebankan biaya sebagai berikut. Rp (18.000) rupiah per kilogram Rp (750.000) per pelayanan pengangkutan Limbah 83 Medis yang berasal dari FASYANKES sebagaimana yang dijelaskan pada Pasal 1 Ayat 1 Perjanjian ini. KLINIK BEDAH SURABAYA Ji. Ngagel Wasana 1 No. 39, Kel. Barata Jaya, Kec. Gubeng, Kota ‘Surabaya - 60284 Profil Limbah Lokasi Pelayanan Jumiah Pelayanan 4 (Empat) kali per Tahun ) agian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian dengan Nomor Pihak Perera vasa In| merupakan bagiet MNomor Pihak Kedua : 0002/PKS-IISBO/ALTP-SBY/XI2022, tertanggal 03 Nopember 2022 Pihak Pertama, Pihak Kedua, KLINIK BEDAH SURABAYA PT ANAK LANANG TIGA PERKASA Benny Hermawan, Amd. Akp Direktur ‘Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3 Medis | PIHAK 1 | PIHAK II | PIHAK Lt LG | 41d