WORK PERMIT FORM

Nomor : Tanggal : 11 Mei 2023

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
R ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : welding, grinding, cutting steel Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : PT. ABC Engineer
Area : Workshop 1 Surveyor
Plant :- Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Hasan Rigger
Telp. Manajer Area : 087777777777 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Bambang Mekanik
Telp. Pemohon : 089999999999 Welder 3
Pengawas : Mahfud Fitter
Telp. Pengawas : 086666666666 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Agus Cahyono Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 085555555555 Helper 3
Perusahaan Pemohon : PT. ABC Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
safety helmet 6 Welding Machine 3 Steel 3 Overhead crane 1
safetyshoes 6 Grinda 3
safetyglassess 6
handgloves(welde 6
r, fitter, cotton)
face shield 3
welding mask 3
Apron 3
earplug 3

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.

D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1 Persiapan peralatan peralatan kerja banyak Peralatan kerja sudah diinspeksi serta diadakan
kerja yang rusak, tidak sesuai pelabelan (tagging) dan disesuaikan dengan standar
standar keselamatan clien terlebih dahulu sebelum digunakan dan yakinkan
dalam kondisi baik dan aman untuk digunakan.

2 Pengelasan terpapar sinar UV gunakan welding mask/ kedok las dengan kaca No 10 -
12

percikan mengenai kulit gunakan welder cap, appron, long sleeves (welder wear
set)

Tabung gas meledak/ Pemasangan flashback, Penyediaan apar dan file

Kebakaran blanket Memastikan area kerja terhindar dari bahan
mudah terbakar

Tabung rubuh Memastikan tabung memakai bucket atau ditali ke

tiang/objek kokoh

penggerindaan, partikel kecil masuk ke Memakai safety glassess

pemotongan mata
 WORK PERMIT FORM

kelilipan cara kerja membelakangi arah angin dan memakai

faceshield

gangguan pendengaran earplug

terjepit, terpukul, dilakukan pengarahan /pembekalan sebelum kerja dan

terpotong, terbakar, inspeksi peralatan untuk kelayakan kerja,
tersandung

hamburan spark/percikan membuat protector di sekeliling aktivitas kerja panas

dari pengelasan,
penggerindaan,
pemotongan

mesin terbakar •pemasangan MCB dan kabel grounding standar warna

(konsluiting) hijau dan grounding rod untuk genset spec BC 25 dan
untuk peralatan dengan spec CS/ round bar Ø6-10 lilitan
minimal 8-12 lilitan
•diberi atap/ cover dan diberi bantalan pada lantai
kerja

tersengat listrik •pemasangan ELCB pada panel listrik

•dilakukan dewatering bila ada genangan air
•pekerjaan dihentikan jika situasi berbahaya (mis:
hujan, banjir dll)
•kabel-kabel dibentangkan sedemikian rupa serta
digantungkan dan inspeksi rutin terhadap sambungan
kabel (sambungan menggunakan 3M tape )

pingsan penyediaan air minum dan tempat berteduh yang layak

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
R R ☐ R
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
R ☐ ☐ R
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ R R
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
R ☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
R R ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ R ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
 WORK PERMIT FORM
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Bambang
Tanggal : 11 Mei Tanggal : Tanggal :
2023
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Agus Nama : Nama :
Cahyono
Tanggal : 11 Mei Tanggal : Tanggal :
2023
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Hasan Nama : Nama :
Tanggal : 11 Mei Tanggal : Tanggal :
2023
*Catatan Lain :

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.