5/31/23, 6:28 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KRISTEN KEMENAG RI
Telepon (021) 31924509, 31930565, 3920774, 3920739, 3920791 http://simpatika.kemenag.go.id/kristen

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK

SIMPATIKA - DITJEN BIMAS KRISTEN - KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 1 Juni 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin Kantor Kementerian Agama Kota Palu
di Kantor Kementerian Agama
Kota Palu - Sulawesi Tengah

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama AUSTIN EVANGLINE

NUPTK 5142770671230233
Sekolah
Induk
SMPN 4 PALU
Kota/Kab: Kota Palu
Provinsi: Sulawesi Tengah
NPSN: 40203585

Token KPLB9C

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 1 Juni 2023

Kepala Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) AUSTIN EVANGLINE
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/40204287192004#!/pengakuan 1/3
5/31/23, 6:28 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KRISTEN KEMENAG RI
Telepon (021) 31924509, 31930565, 3920774, 3920739, 3920791 http://simpatika.kemenag.go.id/kristen

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
1 Juni 2023 S28a paraf:

lampiran 1

 Data Personal

AUSTIN EVANGLINE
NIK:  Jalan Maluku, Lorong I No. 22 C,
7271035008920005 RT.03/ RW.01, Kel/Ds. LOLU SELATAN , Kec. Palu
Timur
 10 Agustus 1992 Kota Palu - Prov. Sulawesi Tengah
 Perempuan 94111
 082293503239

 bladinrigo@gmail.com

 Sekolah Induk

SMPN 4 PALU
Instansi ID:  JL GATOT SUBROTO NO. 6,   
40203585 Kel/Ds. Besusu Tengah , Kec. Palu Timur   
Kota Palu - Prov. Sulawesi Tengah
 http://siap-online.com/40203585

 Data Kepegawaian  Riwayat Pendidikan

NUPTK 5142770671230233 2004 SD Bala Keselamatan Palu

Kota Palu - Sulawesi Tengah
  SD
 

Status GTY/ PTY

1 Agustus 2019 2017 PAK - S.Pd
SK: A.120/SK/YPKG.PL/VIII/2020 S1 STIPAK Malang
Fakultas PAK
Kab. Malang - Jawa Timur
Fungsi Guru
1 Agustus 2019 SMP Kristen Bala Keselamatan Palu
SK: A.120/SK/YPKG.PL/VIII/2020 2007
SMP Kota Palu - Sulawesi Tengah
 

2010 SMA Bala Keselamatan Palu

Kota Palu - Sulawesi Tengah
SMA
 

https://padamu.siap.web.id/40204287192004#!/pengakuan 2/3
5/31/23, 6:28 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KRISTEN KEMENAG RI
Telepon (021) 31924509, 31930565, 3920774, 3920739, 3920791 http://simpatika.kemenag.go.id/kristen

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
1 Juni 2023 S28a paraf:

lampiran 2

 Riwayat Mengajar Guru Agama

2022 / 2023 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:
40203585 3 jam
semester 2 Tingkat 8
Rombel 8 Anggur Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Cempedak Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Delima Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Durian Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Manggis Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Melon Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Rambutan Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 4 PALU JJM:

Tingkat 8 40203585 3 jam
Rombel 8 Sirsak Kota Palu - Sulawesi Tengah / minggu

https://padamu.siap.web.id/40204287192004#!/pengakuan 3/3