Pernyataan Tidak Dihukum Pidana
Pernyataan Tidak Dihukum Pidana
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Atambua,....Januari 2022
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000
..............NAMA....................