FORMULIR PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama FKTP :

2. Alamat
a. Jalan dan Nomor : RT RW
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Kode Post (wajib diisi) :
3. Email :
4. Telepon/HP - Faksimili : Telp.

5. Nama Dokter / Gigi : 1.

copy SIP dilampirkan 2.

6. Nama Dokter / Gigi Pengganti : 1.

copy SIP dilampirkan 2.
3.

7. Nama Perawat/Bidan (jika ada) : 1.

copy SIK dilampirkan 2.
dst .

8. Bidan Jejaring : 1.
copy SIPB,NPWP, Rekening,KTP 2.
kontrak jejaring dilampirkan 3.
dst .

9. Nama Apotek Jejaring : 1.

copy SIA, SIPA,KTP Apoteker : 2.
kontrak jejaring dilampirkan dst.

10. Nama Laboratorium Jejaring : 1.

copy SIO, SIP Penanggung
2.
Jawab,KTP
kontrak jejaring dilampirkan dst .

11. Nama Tenaga Administrasi : 1.

2.
3.
 dst .

12. Waktu Pelayanan

a. Hari : s/d (Senin - Sabtu)
b. Jam Pelayanan : s/d (Minimal 6 Jam)

……………………………, 2022

TTD & Stempel

________________________________