SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ASEP MAHPUDIN Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgl. Lahir/Usia ; Sukabumi, 24 Februari 1989/ 33 Tahun Pekerjaan/Jabatan —_: Kaaryawan Swasta Alamat : Kp, Ciheas 009/003 Desa. Ciracap Kec. Ciracap dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlihjuntuk Pemilihan Umum Tahun 2024 tanggal. isampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 47 PKPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024. Nomor.. Bersama it Ciracap, 30 Januari 2023 (ASEP maxfeupmSURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ASEP MAHPUDIN denis Kelamin : Laki-laki ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sukabumi, 24 Februari 1989/ 33 Tahun Pekerjaan/Jabatan _: Kaaryawan Swasta Alamat : Kp. Ciheas 009/003 Desa. Ciracap Kec. Ciracap Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Pantarlih Kota Tasikmalaya, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap: 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta gaeon % Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dar berhitung; dan 11, mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 12. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapa digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas Pemutakhiran Dat: Pemilih (Pantarlih) KPU Kab. Sukabumi,Kecamatan Ciracap Desa Ciracap Ciracap, 30 Januari 202 Yang membuat pernyataan,DAFTAR RIWAYAT HIDUP. CALON ANGGOTA PANTARLIH | KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN CIRACAP \ DESA CIRACAP : ASEP MAHPUDIN 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki 3. Tempat Tg! Lahir/Usia Sukabumt, 24 Februari 1989 / 33 Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan Karyawan Swasta 5. Alamat Kp. Ciheas 009/003 Desa. Ciracap Kec. Ciracap 6. Status Perkawinan : a. Kawin b.Nama Istri : Dina Mardiana c.Jumlah Anak 22 7. Riwayat Pendidikan ; Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : SDN 2 CIBODAS 1998-2003 b. SMP : MTs YASPI CIBITUNG 2003-2006 c. SMA/SMK : MAN 1 SURADE 2006-2009 d. Diploma : POLTEKES YAPKESBI 2009-2012 8. Pengalaman Pekerjaan : a.Khusus Kepemiluan _: Tidak ada : Rumah Zakat, 2021- Sekarang b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif PK KNPI Sekretaris 2022-2025 Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih, Ciracap, 30 Januari 2023 Yang membuat Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ‘TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertangung jawab di bawah ini : Nama : ASEP MAHPUDIN Jenis Kelamin 2 Laki-Laki Tempat, Tanggal Lahir —:- Sukabumi, 24 Februari 1989 Pekerjaan/Jabatan > Karyawwan Swasta Alamat : Kp. Ciheas 009/003 Desa. Ciracap Kec. Ciracap Kab. Sukabumi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik manapun, dan saya tidak pernah memberikan dokumen KTP ataupun KK kepada siapapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota Partai Politik manapun . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.PROVINS! JAWA BARAT KABUPATEN SUKABUMI NIK : 320e225a40289000e 19g Gol. Darah :-KARTU KELUARGA seceeeress? No. 32022b2304190002 Decwstan Tango LEWBAR KEPALA DINAS KEPENDUCUKAN DAN PENCATATAN SIP HLSOFYAN EFTENDY ‘ap TWay0e? 198802 1 C08 Bones dengan CamScannerSem frank Semel Wembes bp Ger i2van? @) POLITEKNIK KESEHATAN YAPKESBI SUKABUMI Memberikgn Ijecah Kops / Certified ve ATM | Sowden 1 0290105409009 Tempat dan Tanggal Laker / Mar ond dork Crate Subgbum, M4 Pebraar (289 Tahun Masul,/ Year nome 3009 Tanggal Kelulusan / Passing Dots 20 September 2012 8 Maye Khreditass BIN PT / BAN PT Recredinateon Na. OLS ABAN PUA VIL/Dph ith 1/2008PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH 3, Raya Haji Anwari No. 76 Kec. Ciracap Kab, Sukabur Kode Pos 43176 Telp. (0266) 6494442 email: puskesmascirscapt@amailcom SURAT KETERANGAN SEHAT ‘Nomor : 440/143 /44/PKMIT 120253. Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bahwa : NiK._3202252402890002 Nama JSEP MAHiPuoiy, ozo ed Usia Jenis Kelamin :* Pekerjaan snensanannenneees seseseees _ Alamat RT. 209..RW.283. Desa... IAAP Kec. ‘ - INDONESIA Prov. 2408 SAAT... Kode Pos. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada _: $e Jeans 2073. Hari / Tanggal TD :"Ye.mmitig S :34,6.°C R :.2#..xdmenit N:..€xdmenit BB KG TB Sn * Apakah ditemukan tanda-tanda sebagai berikut_: Raps (Deli Pek Scan Netes'! (allah Sant epde:s Kelitangss Solte: Maken Diare-/ Nyer-Otot/ Ruam-KulitY Gejala lainnya (tuliskan) _ * Pasien telah diedukasi untuk tetap mentaati Protokol Kesehatan COVID-19, untuk _: Tetap menggunakan MASKER setiap keluar rumah (Siang & Malam) Tetap menjaga Fisical & Social Distancing (Jaga jarak fisik & sosial) |. Rajin & sering melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Hindari kerumunan, mobilisasi massa & Interaksi sosial yang berlebihan Dianjurkan untuk segera di vaksin COVID-19, dosis 1, 2 & 3 (Booster) Taat untuk menerapkan Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) Surat Keteranaan inidigunakan untuk A Aa Roulelh Renita gem¢ Apabila ada keluhan, segera menghubungi ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat. Parena Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.