SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Pan, Risto Jenis Kelamin deh Tempat Tel. Lahir/Usia : ...$m Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Nomor 001/PP.04.1-Pu/32.02.26.2001/2023 tanggal 26 Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 47 PKPU Nomor 8 Tahun 2022t entang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024. 20.38 Craenp 34. fonaany F Pendaftar,DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN .C of busa 1. Nama oi 7 Jenis Kelamin : Lalki-Laki/Perempuan* Tempat Tel Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan nw Alamat aabe Status Perkawinan a.Belim/Sudah/Pesnatritawin* b.Nama Istri/Suami Mech: Uebel fa cJumlah Anak ted E, Qtr) | 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah ‘Tahun Sekolah a.SD 20M, Sut Boos b. SMP Be, ssssonensben SMA/SMK 2 ARKBM.. Sear Mas... iploma é d e. Sarjana ‘ ee f Magister g. Doktor ene 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi a. Khusus Kepemiluan .. Tau b. Non Kepemiluan cee Tahun 10. Pengalaman Organis: Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif AR PAUP, oo dendarana, 2010..-208%-Tanun = . o . Tahun eocseees Tabun eet . Tahun Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. 4, Jonear’ 90.82 ie "ane | 3 Risfan Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM"TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah jni Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota Pantarlih Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga tka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politi sehat secara rohani; , { bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6 tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun teralchir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; Zo tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); “10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 12. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil, vaeyp Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat: digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) KPU Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap. : ‘Serorafe wd . 2083 Yang fembuat pernyataan, eaSURAT PERNYATAAN ‘TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertangung jawab di bawah ini; Nama 2 aN Bssuon: Jenis Kelamin 2 Queewquon rs Tempat, Tanggal Lahir £ Syyaburn 04-08: (984 Pekerjaan/Jabatan 2 Guru aud - ee Alamat SER. Sorasar’ er 048 [oto Base Creer WD. Seabee Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik manapun, dan saya tidak pernah memberikan dokumen KTP ataupun KK kepada siapapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota Partai Politik manapun . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. . 1 20x Yang membuat pernyataan,eae KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH PAKET C PROGRAM STUDI: ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN 2012 Berdasartan Peraturan Menteri Poredikan dan Kutudayagr Repth Inoonesia Nomor 35 Tanya 2012 Tanggal 1 Juni 2012, Kapale 6 fcea KabupatenKola Sukabuen (Jawa Barat menecanghan tshws RANI RISTIAN! tempat aan tanggal tate Sukabumi, ¢4 Maret P4 ramacemgtua Dudung O omer eva ORD BSD nome pesena ©-12- 02-24- 081 030-3 Benyeengge’s usat kelomoor bolas esahohranan Pram Sude Mas Sear Has Chenda Ciemac LULUS Upan Navona! Penddian Keselaraan Program Paket © azar kecamaten re bepeognaryaan sama gergan sarah Sebciah Monenqat Atas Magrasan Akyati Sukabumi, c4 Agustus hecain Pers Pendidkkan. KotaPROVINSIJIAWA BARAT KABUPATEN SUKABUMI : ae02eb4 304s O00 3 AgaT Sans Perkawingn: KA WAIN Pemeianes > MENGURUS RUMAH TANGGA Komnrgacegatsan WHE Seriske Hiegga SEUMUR HIDUP‘7K 32022047138 KARTU KELUARGA MOG! Katia FANAz1 Torda TarguntCap semoot ne 198501008 tr rename ram enmmmmmmeemeeenemnamaamamemmammasmmmmammaaass Cees ene TIT EGTA) te I EST ay ere erent orn mee”a PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH JL Raya Nal Anwar No.7 Kc. Crap Keb. Sutabum Kode Pos Telp. (0266) 6494482 e-mail if M aad SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440/ 121 14a/PKM/ 12022. Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan omen Daerah (BLUD) Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan wa Nama Usia Pekerjaan Alamat esa, : Kode Pos..4¥1%¢..Prov. - INDONESIA Berdasarkan hasil ik pada : He Sewn, 30 Jamun 2075 v0 %e..mmitig $ :36A.°C R :.22:.xdmenit N:..22.x/menit BB :45..kg TB :.!58...cm * Apakah ditemukan tanda-tanda sebagai berikut : Panes / Batuic/ Pek! SesakNafas/ Kelelahan-/ Saki Kopala / Kehtangan Selo Makan / Diere/ Nyed-Otot+ Ruam Kuli Gojala lainnya (tuliskan) :.7:...cnenmnnctnstniensnennnnesnine * Pasien telah diedukasi untuk tetap mentaati Protoko! Kesehatan COVID-19, untuk : . Tetap menggunakan MASKER setiap keluar rumah (Siang & Malam) . Tetap menjaga Fisical & Social Distancing (Jaga jarak fisik & sosial) Rajin & sering melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) |. _Hindari kerumunan, mobilisasi massa & Interaksi sosial yang berlebihan Dianjurkan untuk segera di vaksin COVID-19, dosis 1, 2 & 3 (Booster) Taat untuk menerapkan Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) Pendaptaren Porebantih_ ‘Apabila ada keluhan, segera menghubungi ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan PakoONna Pevily zee Demikian surat keterangan sebagaimana mestinya. 7719 201001 2.012