YAYASAN INDAH

RUMAH SAKIT SARI MULIA

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
GEDUNG GARUDA RS SARI MULIA
JL. Pangeran Antasari No. 139 Banjarmasin
Telp. 08988899399

SURAT PERNYATAAN
Saya yang berketerangan dibawah ini :

Nama : MAMI RUSTANTI

NIK : 6371025810790004

No. Telp/WA : 08125058320

Bertindak sebagai diri sendiri / Orang tua / Wali* dari KURLIANA MELDA . A

Telah dilakukan tindakan perawatan berupa Dental Implant II di Instalasi Gigi dan Mulut RS. Sari Mulia oleh operator Drg. Irham
Taufiqurrahman, M.Si.Med., Sp.BMM (K) dengan sisa pembayaran Rp ................................ dari total Rp.30.000.000 dimana sisa pembayaran
akan dilakukan dengan metode angsuran sebanyak ...... kali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.\
Banjarmasin,
TTD Pasien

( )
* Coret yang tidak perlu
 JADWAL JANUARI POLI GIGI DAN MULUT 2023

TANGGAL
No
Nama
.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S
LIBUR

LIBUR

LIBUR

LIBUR
1. Norliyana P S P S P S P S P S S S P S P S P S P S P S P S P S

2. Norliyani S P S P S P S P S P P P S P S P S P S P S P S P S P
LIBU

LIBU

LIBU

LIBU
R
R
R
R