BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
Pada hari Rabu tanggal 4 Januari bulan Januari tahun 2023, telah dilakukan peninjauan lapangan
terhadap data penerima KIP yang diperoleh dari Pusat Pelayanan Pendanaan Personal dan Operasional
Pendidikan Dinas Pendidikan Provinsi DKi Jakarta yang terindikasi memiliki kendaraan bermotor roda
empal danfatercmemiliki Mila JeelObjel Deja |MOB}diatessetrmiliecromehe
Hasil peninjauan lapangan sebagai berikut :
No
Nama Siswa Nama Orang Indikasi Catatan Hasil Peninjauan
tua/wali Lapangan
1
‘ADRIANSYAH | SHINTASOFYAN | Memiliki kendaraan roda | Sis0 disidengan :
empat 1. Tidok merasa mempunyai
kendaroan roda empat
2, Akan memperbaiki data ke
‘bopende dengan membowa
‘berkas pedulung / surat
pernyataan, segera
‘memblokir kendaroan
tersebut.
Demikian peninjauan lapangan ini dilakukan dengan penuh tanggung jawab dan sebenar-benarnya.
Jakarta, 3 Januari 2023,
Orang tua Siswa Peninjau
Sy Kepala Sekolah SDS KARTIKA VIII-7
i L
106947204
‘SHINTA SOFYAN‘SURAT PERNYATAAN ORANG TUA.
Saya yang bertanda tangan di bawah
Nama : SHINTA SOFYAN QQ ADRIANSYAH
NIK +3172024807770012
Alamat : JL Simpang VI No.4
Orang tua dari : Adriansyah
Hubungan : Anak Kandung
Dengan ini menyatakan bahwa data sebagaimana yang dilaporkan oleh Pusat Pelayanan Pendanaan
Personal dan Operasional Pendidikan Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta bahwa anak saya yang
merupakan penerima Bantuan Sosial Kartu Jakarta Pintar (KIP) Plus dengan indikasi memiliki kendaraan
motor roda empat der/-steu-memiliki-Nilei tual Objek Pajak-di-atessate-milie-*}edelah-BENAR / TIDAK
BENAR *)
‘Atas hal ini, saya akan melakukan perbaikan data ke Badan Pendapatan Daerah Provinsi DK Jakarta /
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari
pihak mana pun.
Jakarta, 3 Januari 2023
Orang tua
FAK Kose
(SHINTA SOFYAN)