-1-

Adendum Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi

Metode Tender, Pascakualifikasi, Satu File, Sistem Harga Terendah,

Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan

Paraf I Paraf II Paraf III

 -2-

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN

Nomor: 027/1.17.09/TENDER/POKMIL 38/2022

Tanggal: 17 Januari 2022

untuk

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

PENINGKATAN JALAN PANJUNAN - SUKO (DAK)

Kelompok Kerja Pemilihan 38-2022

Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo

Tahun Anggaran 2022

Paraf I Paraf II Paraf III

 -3-

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ................................................................................................................. - 6 -

BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI ............................ - 9 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ................................................................ - 10 -
A. UMUM ..................................................................................................................... - 10 -
1. IDENTITAS POKJA PEMILIHAN DAN LINGKUP PEKERJAAN .............................. - 10 -
2. SUMBER DANA ................................................................................................. - 10 -
3. PESERTA TENDER ............................................................................................. - 10 -
4. PELANGGARAN TERHADAP ATURAN PENGADAAN .......................................... - 10 -
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................... - 10 -
6. PESERTA PEMILIHAN/ PENYEDIA YANG DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM- 10 -
7. ALIH PENGALAMAN DAN PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ...... - 10 -
8. SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA ..................................................................... - 11 -
9. SATU PENAWARAN TIAP PESERTA ................................................................... - 11 -
B. DOKUMEN PEMILIHAN .......................................................................................... - 11 -
10. ISI DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................................ - 11 -
11. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN....................................................................... - 11 -
12. PEMBERIAN PENJELASAN ................................................................................. - 11 -
13. PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................ - 11 -
14. TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ........................... - 11 -
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ................................... - 11 -
15. BIAYA DALAM PENYIAPAN DOKUMEN ............................................................ - 11 -
16. BAHASA DOKUMEN .......................................................................................... - 11 -
17. DOKUMEN PENAWARAN .................................................................................. - 11 -
18. HARGA PENAWARAN ....................................................................................... - 11 -
19. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .................................... - 11 -
20. MASA BERLAKU PENAWARAN ......................................................................... - 11 -
21. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................ - 11 -
22. PAKTA INTEGRITAS .......................................................................................... - 11 -
23. JAMINAN PENAWARAN ..................................................................................... - 11 -
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN ................... - 12 -
24. PERSIAPAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN ....................... - 12 -
25. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN ................. - 12 -
26. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN.......................................... - 12 -
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN DAN KUALIFIKASI .......................... - 12 -
27. PEMBUKAAN PENAWARAN .............................................................................. - 12 -
28. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN ................................................................. - 12 -
29. EVALUASI KUALIFIKASI ................................................................................... - 12 -
30. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI .............................................................................. - 13 -
31. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA......................................... - 13 -
F. PENETAPAN PEMENANG......................................................................................... - 13 -
32. PENETAPAN PEMENANG ................................................................................... - 13 -
33. PENGUMUMAN PEMENANG .............................................................................. - 13 -
34. SANGGAH DARI PESERTA TENDER ................................................................... - 13 -
35. SANGGAH BANDING DARI PESERTA TENDER ................................................... - 13 -
36. PENGADUAN ..................................................................................................... - 13 -
G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL ...................................... - 13 -
37. TENDER GAGAL................................................................................................ - 13 -
38. TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .................................................................... - 13 -
H. PENUNJUKAN PEMENANG ..................................................................................... - 13 -
39. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA .......................................................... - 13 -
40. KERAHASIAAN PROSES .................................................................................... - 13 -

Paraf I Paraf II Paraf III

 -4-

I. JAMINAN PELAKSANAAN ....................................................................................... - 13 -

41. JAMINAN PELAKSANAAN ................................................................................. - 13 -
J. PENANDATANGANAN KONTRAK .......................................................................... - 13 -
42. PENANDA-TANGANAN KONTRAK..................................................................... - 13 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ................................................................. - 14 -
A. IDENTITAS POKJA PEMILIHAN .......................................................................... - 14 -
B. LINGKUP PEKERJAAN ....................................................................................... - 14 -
C. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ................................................. - 14 -
D. SUMBER DANA ................................................................................................. - 14 -
E. PEMBERIAN PENJELASAN ................................................................................. - 14 -
F. PERSYARATAN TEKNIS..................................................................................... - 15 -
G. CARA PEMBAYARAN ..................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
H. JAMINAN PENAWARAN ..................................................................................... - 18 -
I. SANGGAH BANDING ......................................................................................... - 18 -
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)................................................................. - 19 -
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ................................................................ - 21 -
A. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – ........................- 21 -
B. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – ................................... - 21 -
C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/KONSORSIUM
PERUSAHAAN ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN – ................. - 21 -
D. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK ................... - 21 -
E. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI
ASURANSI//KONSORSIUM PERUSAHAAN ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN ............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
F. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNISERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
G. DATA PERALATAN ...................................................................................... - 21 -
H. DATA PERSONEL MANAJERIAL ............................................................... - 21 -
I. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA
DISYARATKAN) ........................................................................................... - 22 -
J. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) ................. - 22 -
K. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN ............................... - 22 -
L. BENTUK FORMULIR PENYAMPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM
NEGERI (TKDN) ............................................................................................ - 22 -
M. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR ......................................... - 22 -
N. ISIAN DATA KUALIFIKASI ......................................................................... - 22 -
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .................................................. - 22 -
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ........................................................... - 23 -
BAB IX. RANCANGAN KONTRAK...................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
I. SURAT PERJANJIAN ........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
II. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK ............ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
KETENTUAN UMUM ................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
1. Definisi .................................................... Error! Bookmark not defined.
PELAKSANAAN, PENYELESAIAN, ADENDUM DAN PEMUTUSAN
KONTRAK ................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
B.1 Pelaksanaan Pekerjaan........................... Error! Bookmark not defined.
B.2 Pengendalian Waktu .............................. Error! Bookmark not defined.
B.3 Penyelesaian Kontrak.............................. Error! Bookmark not defined.
B.4 Adendum ................................................. Error! Bookmark not defined.
B.5 Keadaan Kahar ........................................ Error! Bookmark not defined.
B.6 Penghentian, Pemutusan, dan Berakhirnya KontrakError! Bookmark not
defined.
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ........ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAKERROR! BOOKMARK NOT DEFI
TENAGA KERJA KONSTRUKSI DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIAERROR! BOOKMARK NOT D
PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA ..... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Paraf I Paraf II Paraf III

 -5-

PENGAWASAN MUTU .............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN ............ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
III. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK ......... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB X. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR ...... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA/DAFTAR KELUARAN DAN HARGA ....... - 24 -
BAB XII. BENTUK DOKUMEN LAIN .................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) . - 24 -
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK).............................. - 24 -
C. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN .......................................................... - 24 -
Jaminan Pelaksanaan dari Bank .................... Error! Bookmark not defined.
Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Konsorsium Asuransi/Perusahaan
Penjaminan ..................................................... Error! Bookmark not defined.
Jaminan Uang Muka dari Bank..................... Error! Bookmark not defined.
Jaminan Uang Muka dari Asuransi/Konsorsium Asuransi/Perusahaan
Penjaminan ..................................................... Error! Bookmark not defined.
Jaminan Pemeliharaan dari Bank ................. Error! Bookmark not defined.
Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Konsorsium Asuransi/Perusahaan
Penjaminan ..................................................... Error! Bookmark not defined.
BAB XIII. PETUNJUK EVALUASI KEWAJARAN HARGA ................................................ - 24 -

Paraf I Paraf II Paraf III

 -6-

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pemilihan ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan

Dokumen Penawaran berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tantang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan
turunannya, untuk membantu peserta dalam menyiapkan Dokumen
Penawaran.

B. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen

Pemilihan dengan yang tertulis pada Sistem Pengadaan Secara Elektronik
(SPSE), maka yang digunakan adalah persyaratan yang tertulis pada Dokumen
Pemilihan.

C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada
Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK).

D. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai

berikut:

- Tender : Tetap

- Pekerjaan Konstruksi : Tetap

- Kontrak Gabungan : Tetap

Lumsum dan Harga
Satuan

- HPS : Tetap

- Kerja Sama Operasi : Tetap

- LDP : Tetap

- LDK : Tetap

- PA : Tetap

- KPA : Tetap

- UKPBJ : Tetap

- Pokja Pemilihan : Tetap

- PPK : Tetap

- Pejabat : Tetap
Penandatangan
Kontrak

- Pelaku Usaha : Tetap

- Pelaku Usaha Orang : Tetap

Asli Papua
- Peserta : Tetap

- Penyedia : Tetap

- Subkontraktor : Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 -7-

- Penyedia Jasa Spesialis : Tetap

- APIP : Tetap

- SPPBJ : Tetap

- Surat Jaminan : Tetap

- Daftar Kuantitas dan : Tetap

Harga/Daftar
Keluaran dan Harga

- Pekerjaan Utama : Tetap

- Mata Pembayaran : Tetap

Utama

- Harga Satuan : Tetap

Pekerjaan

- Harga Satuan Dasar : Tetap

- Metode Pelaksanaan : Tetap

Pekerjaan

- Personel Manajerial : Tetap

- Bagian Pekerjaan : Tetap

yang disubkontrakkan

- Masa Pelaksanaan : Tetap

Pekerjaan (Jangka
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan)

- Keselamatan : Tetap
Konstruksi

- Sistem Manajemen : Tetap

Keselamatan
Konstruksi

- Rencana Keselamatan : Tetap.

Konstruksi

- Ahli K3 : Tetap
Konstruksi/Ahli
Keselamatan
Konstruksi

- Petugas Keselamatan : Tetap

Konstruksi

- Biaya Penerapan : Tetap

SMKK

- Harga Terendah : Tetap

- Layanan Pengadaan : Tetap

Secara Elektronik
(LPSE)

Paraf I Paraf II Paraf III

 -8-

- SPSE : Tetap

- Pengguna SPSE : Tetap

- User ID : Tetap

Password : Tetap

- Isian Elektronik : Tetap

- Formulir Isian : Tetap.

Elektronik Data
Kualifikasi

Paraf I Paraf II Paraf III

 -9-

BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Pengumuman tercantum pada SPSE dan dapat ditambahkan di situs web

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk
masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 10 -

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Identitas Pokja : Tetap

Pemilihan dan
Lingkup
Pekerjaan
2. Sumber Dana : Tetap
3. Peserta Tender : Tetap
4. Pelanggaran : Tetap
terhadap
Aturan
Pengadaan
5. Larangan : Tetap
Pertentangan
Kepentingan
6. Peserta : Tetap
Pemilihan/
Penyedia Yang
Dikenakan
Sanksi Daftar
Hitam
7. Alih : Tetap
Pengalaman
dan
Pendayagunaan
Produksi Dalam
Negeri

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 11 -

8. Sertifikat : Tetap
Kompetensi
Kerja
9. Satu Penawaran : Tetap
Tiap Peserta

B. DOKUMEN PEMILIHAN

10. Isi Dokumen : Tetap

Pemilihan
11. Bahasa : Tetap
Dokumen
Pemilihan
12. Pemberian : Tetap
Penjelasan
13. Perubahan : Tetap
Dokumen
Pemilihan
14. Tambahan : Tetap
Waktu
Pemasukan
Dokumen
Penawaran

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

15. Biaya dalam : Tetap

Penyiapan
Dokumen
16. Bahasa : Tetap
Dokumen
17. Dokumen : Tetap
Penawaran
18. Harga : Tetap
Penawaran
19. Mata Uang : Tetap
Penawaran
dan Cara
Pembayaran
20. Masa Berlaku : Tetap
Penawaran
21. Pengisian Data : Tetap
Kualifikasi
22. Pakta : Tetap
Integritas

23. Jaminan : Tetap

Penawaran

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 12 -

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

24. Persiapan Data : Tetap

Kualifikasi dan
Dokumen
Penawaran
25. Penyampaian : Tetap
Data
Kualifikasi dan
Dokumen
Penawaran
26. Batas Akhir : Tetap
Waktu
Pemasukan
Penawaran

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

27. Pembukaan : Tetap

Penawaran
28. Evaluasi 28.1. : Tetap.
Dokumen 28.2. : Tetap
Penawaran 28.3. : Tetap
28.4. : Tetap
28.5. : Tetap
28.6. : Tetap
28.7. : Tetap
28.8. : Tetap
28.9. : Tetap
28.10. : Tetap
28.11. : Tetap
28.12. Evaluasi Teknis:
a. Tetap
b. Tetap
c. Tetap
d. Tetap
e. Tetap
f. Tetap
g. Tetap
h. Tetap
i. Tetap
j. Tetap
k. Tetap
l. Tetap
m. Tetap
n. Tetap
o. Melampirkan SIA (Surat Ijin Alat ) dan SIO (Surat
Ijin Operator ) Untuk Alat Excavator, Motor
Grader, Vibrator Roller apabila tidak
menyampaikan dinyatakan GUGUR

28.13. : Tetap
28.14. : Tetap

29. Evaluasi : Tetap

Kualifikasi

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 13 -

30. Pembuktian : Tetap

Kualifikasi

31. Klarifikasi dan : Tetap

Negosiasi
Teknis dan
Harga
F. PENETAPAN PEMENANG

32. Penetapan : Tetap

Pemenang
33. Pengumuman : Tetap
Pemenang
34. Sanggah dari : Tetap
Peserta Tender
35. Sanggah : Tetap
Banding dari
Peserta Tender
36. Pengaduan : Tetap

G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL

37. Tender Gagal : Tetap

38. Tindak Lanjut : Tetap

Tender Gagal

H. PENUNJUKAN PEMENANG

39. Penunjukan : Tetap

Penyedia
Barang/Jasa
40. Kerahasiaan : Tetap
Proses
I. JAMINAN PELAKSANAAN

41. Jaminan : Tetap

Pelaksanaan
J. PENANDATANGANAN KONTRAK

42. Penanda- : Tetap

tanganan
Kontrak

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 14 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pemilihan a. Pokja Pemilihan:38-2022

Alamat Pokja Pemilihan :

Jl. Diponegoro No. 14, Sidoarjo

b. Website LPSE: www.lpse.sidoarjokab.go.id

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan : PENINGKATAN
JALAN PANJUNAN - SUKO (DAK)
b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:
Sesuai yang tertuang didalam spesifikasi
teknis

c. Lokasi pekerjaan: Jalan Panjunan-suko

C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 180
Pelaksanaan (seratus delapan puluh ) hari kalender sejak
Pekerjaan SPMK.

D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber

pendanaan:APBD Tahun Anggaran 2022

2. Pagu anggaran: Rp. 13.500.000.000,00

3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp.

13.492.848.831,83
E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan
Penjelasan lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 15 -

F. Persyaratan 17.3, Persyaratan teknis:

Teknis 28.12.b.1), 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
28.12.b.2), metode pelaksanaan pekerjaan:
28.12.b.2).a),
28.12.b.2).b), No. Pekerjaan Utama
28.12.b.2).c), 1. ___________________________
28.12.b.2).d), Dst. ___________________________
28.12.b.2).e), [diisi pekerjaan utama yang harus diuraikan
dan dalam metode pelaksanaan pekerjaan, hanya
28.12.b.2).f) untuk kualifikasi usaha besar]

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan

utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 excavator 80-140 HP 2 unit
2 Motor >100 HP 1 unit
grader
3 Vibrator 5-8 ton 1 unit
Roller
4 Truck 5000 lt 1 unit
water
tanker
5 Concrete 6,5 HP – 13HP 1 unit
cutter
6 Vibratory - 1 unit
Truss
Screed

Keterangan :

a. Bukti Kepemilikan alat, baik alat

sendiri maupun sewa. Apabila
sewa dilengkapi dengan surat
perjanjian sewa
b. Kapasitas alat disesuaikan
dengan penggunaan alat
pada waktu menguraikan
metode pelaksanaan
c. Melampirkan SIA (Surat Ijin Alat ) dan SIO
(Surat Ijin Operator ) Untuk Alat
Excavator, Motor Grader, Vibrator Roller

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan dalam
Sertifikat
pekerjaan Pengalaman
No Kompetensi
yang akan Kerja (tahun)
Kerja
dilaksanakan
1 Pelaksana 2 tahun SKT Pelaksana
Lapangan
Pekerjaan
Jalan TS028 /
SKT
Pelaksana
Pekerjaan
Jalan TS 045

2 Ahli K3 0 tahun Sertifikat

Konstruksi/ Petugas
Ahli Keselamatan
Keselamatan Konstruksi
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 16 -

Konstruksi/
Petugas
Keselamatan
Konstruksi

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha

Menengah dan Besar
Jabatan dalam
Pengalaman Sertifikat
pekerjaan yang
No Kerja Kompetensi
akan
(tahun) Kerja
dilaksanakan

1 Manajer ___ SKA___

Pelaksanaan/
Proyek
2 Manajer ___ SKA___
Teknik
3 Manajer ___ ___
Keuangan
4 Ahli K3 ___ SKA___
Konstruksi/
Ahli
Keselamatan
Konstruksi

[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang

disyaratkan, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.c

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas Rp25.000.000.000,00
(dua puluh lima miliar rupiah) sampai
dengan Rp50.000.000.000,00 (lima
puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________

2. __________________

Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1. __________________

2. __________________

Dst

b. Paket pekerjaan dengan nilai pagu

anggaran di atas Rp50.000.000.000,00
(lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________

2. __________________

Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 17 -

(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan

Konstruksi kualifikasi kecil dari Provinsi
Setempat)
1. __________________

2. __________________

Dst

[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan

utama dan pekerjaan bukan pekerjaan utama
yang wajib disubkontrakkan, sesuai ketentuan
pada IKP 17.3.d]
5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
PPK):

No. Uraian Identifikasi

Pekerjaan Bahaya
1. Pengadaan dan Kecelakaan pada
Pemasangan U- saat penurunan
ditch dan pemasangan
u-ditch

6. Mengunggah surat dukungan material sesuai

dengan spesifikasi Dirjen PU Bina Marga
2018 revisi II disertai pricelist harga untuk :
a. Material u – ditch 60.80120 cm +Cover
(G.20Ton)
b. Beton Ready Mix, Fs 4.5 Mpa
c. Beton Ready Mix, 11 Mpa

Keterangan :
-Untuk dukungan poin a dikeluarkan oleh
perusahaan dengan merk Calvary / Beton
Citra Abadi / Tjakrindo / Jaya Etika Beton
-Untuk dukungan poin b dan c
dikeluarkan oleh perusahaan /
pabrikasi yang memiliki batching plant
dengan Radius Maksimal 30 Km dari
lokasi pekerjaan
Peserta harus menyampaikan surat dukungan
dan persyaratan lain sesuai dengan IKP 28.12
G. Evaluasi 28.13.b a. Apabila Penawaran harga dibawah 80% dari
Kewajaran HPS maka dilakukan evaluasi kewajaran
Harga harga;
b. Penelitian dan penilaian kewajaran harga
satuan dasar untuk upah tenaga kerja
didasarkan pada ketentuan Keputusan
Gubernur Jawa Timur Nomor :
188/803/KPTS/013/2021;
c. Besaran upah tenaga kerja sebagaimana
dimaksud pada huruf b minimal sebesar Rp.
4.368.581,85 per bulan atau sebesar
Rp.143.624,00 per hari kalender atau Rp.
17.953,08 per jam;
Apabila terdapat harga satuan dasar upah
tenaga kerja dibawah nilai sebagaimana
dimaksud pada huruf c, maka harga satuan
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 18 -

klarifikasi upah tenaga kerja untuk evaluasi

kewajaran harga akan diberlakukan sesuai
ketentuan huruf c.
H. Cara Pembayaran dilakukan dengan cara:
Pembayaran Bulanan (monthly certificate)

I. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:

Penawaran 28.11.c.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran
dan Rp. 269.856.976,64
28.11.c.2) e)

b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai

dengan 15 Maret 2022

c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan,

maka dicairkan dan disetorkan pada Kas
Daerah

J. Sanggah 35.2 Sanggah Banding disampaikan di luar SPSE

Banding ditujukan kepada: PA/KPA Dinas Pekerjaan
Umum Bina mArga dan Sumber Daya Air Kab
Sidoarjo
35.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada
Pokja pemilihan 38-2022

35.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah

Banding adalah Rp. 134.928.488

35.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama

30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas
tanggal pengajuan sanggah banding.

35.14 Jaminan Sanggah Banding dicairkan, disetorkan

pada Kas Daerah

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 19 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

Persyaratan 29.11 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi Dan
29.12 1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi
(KSO) maka jumlah anggota KSO dapat dilakukan
dengan batasan paling banyak 3 (tiga) perusahaan
dalam 1 (satu) KSO. untuk pekerjaan yang
bersifat tidak kompleks dan untuk pekerjaan yang
bersifat kompleks dibatasi paling banyak 5 (lima)
perusahaan;
2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki
perizinan berusaha di bidang Jasa Konstruksi.

3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan

Kualifikasi Usaha Kecil, serta disyaratkan sub
bidang klasifikasi/layanan jasa Pelaksana
Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan Layang),
jaln, Rel Kereta Api dan landas Pacu Bandara (SI
003)

4. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu)

Pekerjaan Konstruksi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah atau swasta termasuk pengalaman
subkontrak.

5. Memperhitungkan Sisa Kemampuan Paket (SKP),

dengan ketentuan:

SKP = KP – P, dimana

KP adalah nilai Kemampuan Paket, dengan

ketentuan:
a. untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket
(KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket
pekerjaan; dan
b. untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan
Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam)
atau 1,2 (satu koma dua) N.
P adalah Paket pekerjaan konstruksi yang sedang
dikerjakan.
N adalah jumlah paket pekerjaan
terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir.

6. Untuk kualifikasi Usaha Kecil yang baru berdiri

kurang dari 3 (tiga) tahun:
a. Dalam hal Penyedia belum memiliki
pengalaman, dikecualikan dari ketentuan
angka 4 untuk pengadaan dengan nilai paket
sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus
juta rupiah);
b. Harus mempunyai 1 (satu) pengalaman pada
bidang yang sama, untuk pengadaan dengan
nilai paket pekerjaan paling sedikit di atas
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus
juta rupiah) sampai dengan paling banyak
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 20 -

Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar

rupiah).
7. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi
Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar, memiliki
Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama
dengan 3 x NPt (Nilai pengalaman tertinggi
dalam 15 tahun terakhir):
a. untuk kualifikasi Usaha Menengah,
pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan
pada angka 3, atau
b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman
pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan dan
lingkup pekerjaan________ [diisi dengan
memilih lingkup pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi SBU yang disyaratkan].
[diisi sesuai ketentuan IKP 29.12.c]

8. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat

Manajemen Lingkungan, serta Sertifikat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
[hanya disyaratkan untuk Pekerjaan Konstruksi
yang bersifat Kompleks/Berisiko Tinggi dan/atau
diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Besar]

9. Nomor NPWP, dengan status keterangan Wajib

Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib
Pajak VALID;
10. Memiliki saldo rekening modal 10% dari nilai
HPS dibuktikan dengan melampirkan bukti scan
kepemilikan saldo rekening koran / tabungan 1
bulan terakhir

11. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta

perubahan perusahaan (apabila ada perubahan);
12. Tidak masuk dalam Daftar Hitam,
keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
13. Dalam hal peserta melakukan KSO:
a. evaluasi persyaratan pada angka 2, 4, 5, 6, 9,
10, dan 11 dilakukan untuk setiap perusahaan
yang tergabung dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 3, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO dan setiap
anggota KSO harus memiliki salah satu SBU
yang disyaratkan;
c. evaluasi pada angka 8, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO; dan
d. evaluasi pada angka 7 hanya dilakukan
kepada leadfirm KSO.

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 21 -

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Tetap

B. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)

CONTOH

Tetap

C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/KONSORSIUM PERUSAHAAN

ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN – (apabila disyaratkan)

CONTOH

Tetap

D. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK

CONTOH

Tetap

E. DATA PERALATAN

CONTOH
Tetap

F. DATA PERSONEL MANAJERIAL

CONTOH
Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 22 -

G. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)

CONTOH

Tetap

H. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
Tetap

I. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN

CONTOH

Tetap

J. BENTUK FORMULIR PENYAMPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

(TKDN) [apabila diberikan preferensi harga]

Tetap

K. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

Tetap

L. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Tetap

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 23 -

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

Tetap

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

Tetap

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH

Tetap

BAB IX. RANCANGAN KONTRAK

Dapat diunduh melalui tautan yang tersedia pada SPSE

Tetap

BAB X. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

Dapat diunduh melalui tautan yang tersedia pada SPSE

Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 24 -

BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA/DAFTAR KELUARAN DAN HARGA

Tetap

BAB XII. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)

Tetap

B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Tetap

C. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN

Tetap

BAB XIII. PETUNJUK EVALUASI KEWAJARAN HARGA

Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

- 25 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 26 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 27 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 28 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 29 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 30 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 31 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 32 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 33 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 34 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 35 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 36 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 37 -

Paraf I Paraf II Paraf III

- 38 -

Paraf I Paraf II Paraf III