LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2023 IDENTITAS PENERTMA BANTUAN Nomor DPA 54.2.5.2.1,22.297 Name Desa, Kec, Kab: DESA KEPUH, KEC. KUTOARJO, KAE. PURWOREJO | Nama Kades/ No. HP — : 082226896699 | Kegiatan den Ukuran —: Pembangunan atau Rehabiliael Talud/Sender Jalan RW O4 DESA KEPUH, KEC. KUTOARIO, KAB. PURWOREJO Pat mx. 0,50 cm x Lebar Atas ; 0,30. cm (2: dan Camp (1 : 5) | Jumlah Bantuan + Rp. 85.000.000,- Jumiah Swadaya Rp. 3.125.000,- = Sanst Pecan 7 Tne 11 | Permohonan Penyaluran thd Kades mengetahul Carat ay | eae 2 | Kutansitkd Kades dan Bendahara ( bermaterai 10.000) | A¢@ V7] Tak 3 | FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) & 4 as 4. | FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih beriaku) |e 5 | SP Kesanggupan Kades (Bermateral 10.000) Aaa, J | Teak 6 ‘SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan diketahut ‘Ada, ‘Tidak Kades (Bermaterai 10.000) sah_V | sah Pendukung Persyaraten Pencairan Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana_: 7 | Reneana Penggunaan Dana ltandatangani Kad, ‘ade, | Tidak mengetahui_Camat dan Kadispermades an. Bupati sah_““ | san Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. latar belokang, makcud tujuan, manfaat,rencana keq :lolast | 445 | rane 2 | keg, jenis dan spesifiasi teknis , ukuran,rencana avn peloksonaen, susunan organsas! kegiatan. atid Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap TPK, men shui BPD dan Kades 3__| Lampiran_Keterangan Penj 3.1. Rencane Penggunaan Dana diverfkasi UPTD Kec./kab | Ade | Tidak 3.2, Gambar Teknis, dsahkan UPTD Kec/Dinas Kab. ee 7 | ee 3.3, Peta Desa dan Denah Lokas! ace, | a 3.4, Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) en v eg Ss Raa Aas Pala Dee nes, | Task 3.6, Daftar Hedir Musyewersh Desa eon 7 | ee 377, Sk. Kades Penunjukan Pelaksana Kegietan dan Tim | Ade, | Tidak Pelaksana Kegiaten (TPK) sah Y | Sah 3B. SP Kades tentang Valctas Data delam Keterangan | Ada, y7 {Tidak Penjelas/RPD (Bermateral 10.000) sen“ | so 3.9. S.P Kades mempekerjokan RTM fe. |e VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN PURWOREIO. JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN 1. KABID Penataan Dan & Kerjasama Desa_| ; | Endah Supriyati, S.Sos.M.Acc A 2. SUB KOR PD DPPPAPMD Ka.Purworejo | : | Suharyadi, S.IP Be Bagus Abi Mukti, S.Kom 3, STAFF Admintrasi Bidang PKD