Lampiran :Kesedlaan Menjadi Faskes Th. Pertama | SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawal Nama Jabatan Te Nama PPK Tk. | Alamat Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota**. Kode POS... Jenis + Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan / Puskesmas ** Waktu Pelayanan 1. Hari / Minggu, Jam / hari Jam praktek =. Kondisi Saat ini STATUS KERIASAMA® PENGALAMAN MENGGUNAKAN SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI” PT Askes | _Jamsostek | Asuransi Lain Sudah Belum Mulaithn: | Mulaithn: | Mulai thn: | Besaran | smi peserta : ‘Menyatakan bersedia_/ tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPIS Kesehatan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1-20. ‘Yang Membuat Pernyataan Keterangan * beri tanda V pada kolom yang sesuai ( boleh lebih dari satu ), ** coret yang tidak perlu