PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

TEMPAT PELELANGAN IKAN
Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi - 43177

SURAT KETERANGAN ASAL (SKA) HASIL PERIKANAN

Nomor :

Menerangkan Bahwa :
1. Nama / Jenis Ikan : ……………………………………………………………………
2. Ukuran : ……………………………………………………………………
3. Bentuk : ……………………………………………………………………
4. Jumlah : ……………………………………………………………………
5. Kemasan
a. Jenis Kemasan : ……………………………………………………………………
b. Jumlah : ……………………………………………………………………
6. Daerah Asal Ikan : ……………………………………………………………………
7. Nama Pemilik : ……………………………………………………………………
8. Alamat Pemilik : ……………………………………………………………………
9. Dikirim dengan jenis angkut : ……………………………………………………………………
10. Tanggal Pengiriman : ……………………………………………………………………
11. Tujuan
a) Nama : ……………………………………………………………………
b) Alamat : ……………………………………………………………………
c) Diperuntukan : Diperdagangkan kembali/ Dikonsumsi/ Diolah dll.

Ciwaru, ......... - ………...…........... 2014

Kepala TPI Ciwaru

EMPIT RUSTANDI, S.IP

NIP. 197310122008011001