Surat Usulan BPJS

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jln. Masjid Raya No. 1 Ladongi JayaKec. LadongiKabKolakaTimur
Email : puskesmasladongijaya@gmail.com
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/ /PKM-LDG/ VII /2023
Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nun IsnandiarAstati, S.Kep.,Ns
NIP :19780511 200112 2 003
Pangkat/Gol : Pembina Gol IV/a
Jabatan : KepalaUPTD PuskesmasLadongi Jaya
UnitKerja : UPTD PuskesmasLadongi Jaya
Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Rekomendasi ini untuk Mengurus Kepesertaan BPJS– JKN Tahun 2023
Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkandi : Ladongi
PadaTanggal : 07 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya
Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nomor : 400.7/ /PKM-LDG/ VII/2023
Tanggal : 07 Juli 2023
DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023
Tempat Tanggal Kedudukan

No Nama NIK Jenis Kelamin
Lahir dalam Keluarga
KANIA
WELALA, 02 Juli
1. AZZAHRA 7411034207230001 PEREMPUAN ANAK
2023
SULTAN
Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/ 092.a /PKM-LDG/ III /2023

NIP :19780511 200112 2 003


PadaTanggal : 07 Maret 2023

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 400.7/ 092.a /PKM-LDG/III /2023
Tanggal : 07 Maret 2023
Tempat Tanggal Kedudukan dalam

Lahir Keluarga
IIN 740109501290000 MENGURUS

1. PEREMPUAN ATULA,10-12-1990
SORAYA 2 RUMAH TANGGA
PadaTanggal : 07 Maret 2023

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/ /PKM-LDG/ V /2023

NIP :19780511 200112 2 003


PadaTanggal : 16 Mei 2023

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 400.7/ /PKM-LDG/ V /2023
Tanggal : 16 Mei 2023
Jenis Tempat Tanggal Kedudukan dalam

No Nama NIK
Kelamin Lahir Keluarga
NI LUH MENGURUS RUMAH

1. 7401094107500053 PEREMPUAN BALI,01-07-1950
SUANDI TANGGA

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 400.7/ 158.A /PKM-LDG/ V /2023
Tanggal : 16 Mei 2023
Jenis Tempat Tanggal Kedudukan dalam

No Nama NIK
Kelamin Lahir Keluarga
MUH.
KENDARI,04-04-
1. YUSUF 7401090404110001 LAKI-LAKI ANAK
2011
MAULANA
LADONGI, 17-12-
2. HARTONO 7401091712900001 LAKI-LAKI KEPALA KELUARGA
1990

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/ /SR /PKM-LDG/ VII /2023

NIP :19780511 200112 2 003



NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN


TRI PUTEMATA,01-
1. 7401090106770002 LAKI-LAKI SUAMI
HANDOYO 05-1977
SANDARSI JAYA,
2. KRISTINA 7405026205930001 PEREMPUAN ISTRI
25-05-1993
RANGGA
LAMOARE,19-04-
3. APRILIO 7411121904130001 LAKI-LAKI ANAK
2013
BONDON
MINGGUS
PUTEMATA, 07-
4. DWI 7411120702160001 LAKI-LAKI ANAK
02-2016
SAPUTRA

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/ /SR /PKM-LDG/ VII /2023

NIP :19780511 200112 2 003



NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN


JAWA TIMUR,21-
1. DJUMAT 7401092103630001 LAKI-LAKI SUAMI
03-1963
JAWA TIMUR, 15-

2. JARMIATUN 7401095505680001 PEREMPUAN ISTRI
05 -1968
PUTEMATA,09-
3. MULYADI 7401090908990001 LAKI-LAKI ANAK
08-1999

NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 400.7/235 /SR /PKM-LDG/ VII /2023

NIP :19780511 200112 2 003



NIP. 19780511 200112 2 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 400.7/ 235 /PKM-LDG/ VII/2023

MUHAMMAD KONAWE
1. ARKAN 7405073110220002 LAKI-LAKI SELATAN,31-10- ANAK
RUZIQ 2022

NIP. 19780511 200112 2 003

Surat Usulan BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Usulan BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Tempat Tanggal Kedudukan

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Tempat Tanggal Kedudukan dalam

IIN 740109501290000 MENGURUS

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Jenis Tempat Tanggal Kedudukan dalam

NI LUH MENGURUS RUMAH

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Jenis Tempat Tanggal Kedudukan dalam

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Tempat Tanggal Kedudukan

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

DAFTAR NAMA USULAN KEPESERTAA NBPJS– JKN TAHUN 2023

Tempat Tanggal Kedudukan

JAWA TIMUR, 15-

Kepala UPTD PuskesmasLadongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada Yang tercantum dalam Lampiran Surat

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati,S.Kep.,Ns