PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Alamat : Jalan Kapten P. A. Tendean No. 3.a Telp. (0453) 21448

IZIN PEMAKAIAN STADION DINOPI

Nomor : / /Dispora

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tolitoli, Berdasarkan Surat Permohonan
Peminjaman Sarana Olahraga Stadion Dinopi Nomor : 013/PK-PASI/TL/IX/2022, bahwa guna
pakai dapat diberikan kepada :
Nama : H. Agus Muhtar, M.Pd.
Jabatan : Ketua Umum Persatuan Atletik Seluruh Indonesia (PASI)
Nama Organisasi/
Club/Lembaga/Cabor : Persatuan Atletik Seluruh Indonesia (PASI)
Tgl. Pinjam : 16 September 2022 S/d pemberangkatan ke Proprov
Nama Kegiatan : Latihan persiapan PORPROV 2022 di Banggai
Jenis Kegiatan : Olahraga
Area : Area Atletik Stadion Dinopi
Untuk menggunakan Stadion Olahraga Dinopi sebagaimana permohonan yang dajukan,
dengan ketentuan dapat mematuhi dan memenuhi Hal-hal sebagai berikut :
1. Ikut andil dalam menjaga kemanan, ketertiban dan kebersihan area Stadion selama
kegiatan
2. Tidak merubah bentuk dan fungsi sarana dan prasarana serta fasilitas stadion
3. Bersedia mengganti/memperbaiki fasilitas yang rusak/hilang akibat penggunaan dan
seluruh peralatan atletik menjadi tanggungan peminjam
4. Melakukan koordinasi dengan pengelola terkait pemakaian dan jadwal latihan (Jadwal
diserahkan ke pengelola)
5. Menanggung seluruh kebersihan selama masa pemakaian.
Demikan Izin ini diberikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, 15 September 2022

KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN TOLITOLI

RUDY. S.Sos., M.Si.

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 197408212000121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat : Jalan Kapten P. A. Tendean No. 3.a Telp. (0453) 21448