KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKATINGKAT DASAR (KPD)

KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2023

Di KWARTIR CABANG KOTA MAGELANG

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

(DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

1. KWARCAB : WONOSOBO
2. NAMA LENGKAP : AGUS SULISTIYONO, S.Pd.
3. TEMPAT, TGL. LAHIR : WONOSOBO, 27 MEI 1986
4. GOLONGAN DARAH : O
5. AGAMA : ISLAM
1. PENDIDIKAN TERTINGGI : S1
7. PEKERJAAN/PROFESI : GURU
8. ALAMAT RUMAH : TANON, TANJUNGANOM, KEPIL, WONOSOBO
: JAWA TENGAH, 56374
9. EMAIL, TELP., HP : Email : agussulistiyono27@gmail.com
Nomor Ponsel / WA : 082137148500
10. GUGUSDEPAN : Nomor Gudep : 110702173/174
Alamat Gudep : SARWODADI, GADINGREJO, KEPIL
Kwarcab : WONOSOBO Kwarda : .JAWA TENGAH
Nomor SHB : 1107202020210004
11. JABATAN KEPRAMUKAAN : Ka.MABIGUS

12. KML YANG DIIKUTI : Waktu Pelaksanaan,

Tanggal 23 Bulan NOVEMBER Tahun 2020
Kwartir Pelaksana KWARDA JAWA TENGAH

13. Keahlian/Keterampilan lain

Yang dikuasai : TIK

Wonosobo, 7 Juli 2023

Lem di sini Lem di
sini Peserta,
Foto 3x4 cm Berwarnatanpa peci Foto 3x4 cm Berwarnatanpa peci

AGUS SULISTIYONO, S.Pd.

Catatan :*) Coret yang tidak perlu.