PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Nyiur Tanggal dirawat: 14 -12- 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.R

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 54 Tahun

Alamat : Langnga mattiro sompe (pinrang)

Pendidikan : SD

No. CM : 01.03.91

II. ALASAN MASUK

Pasien laki-laki usia 54 tahun dibawa ke RSUD DADI diantar keluarga dengan keluhan
mengamuk,keluhan dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu memberat 2 hari pasien
mengamuk,melempar barang yang ada dirumah dan mengancam keluarga pasien sering mondar mandir
sekeliling kampung terutama pada waktu malam pasien sering berbicara sendiri keluarga pasien mengatakan
pasien makan baik,tidur jarang dan mandi jarang.

Awal perubahan perilaku pada tahun 1992 pasien pada saat itu berbicara sendiri dan tertawa
sendiri,pasien juga terkadang diam tidak menjawab ketika ditanya keluarga pasien awal mula perubahan
perilaku tidak diketahui.

Riwayat pengobatan terakhir pasien dirawat 6 bulan yang lalu di RSKD DADI selama 2 bulan pasien
mendapatkan terapi clozopin 25mg,pasien hendak rawat jalan di puskesmas pinrang pasien sesekali menolak
minum obat.

III. KELUHAN SAAT DIKAJI

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengatakan dirinya bodoh,pasien sering
mondar mandir sambil bicara sendiri

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik …... …...... ………. ……
 Aniaya seksual …… …....... ………. ……
 Penolakan …… ……... ………. ……
 Kekerasan dalam keluarga …….. ……… ………. ……
 Tindakan kriminal …….. ……… ………. ……
 Jelaskan : pasien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,ada pengobatan
sebelumnya dan pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik,aniaya
seksual,penolakan,kekerasan dalam rumah tangga serta tindakan kriminal
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : ………….mmHg N : ………X/mnt S : ……⁰( P : ……..X/mnt
2. Ukur : …………kg TB : …………….cm

3. Keluhan fisik:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Jelaskan : ………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien merasa dirinya ganteng
b. Identitas
 Sebagai laki-laki
c. Peran
Sebagai seorang anak
d. Ideal diri
e. Pulang dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga
f. Harga diri
Merasa tidak diperhatikan oleh keluarga dan lingkungannya

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/
Masyarakat
Pasien tidak ada kegiatan diluar rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain
pasien tidak bisa berinteraksi dengan orang lain
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Menurut pasien penyakit yang dirasakan saat ini merupakan cobaan dari Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Selama sakit pasien tidak pernah melakukan sholat
5 waktu dikarenakan kondisinya yang tidak sehat.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : pasien berpakaian tidak rapi dan cara berpakaian tidak seperti biasanya dan
tidak sesuai

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Apabila pasien di tanya pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat yang lain

3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : pasien sering mondar mandir tidak jelas sambil bicara
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien sedih karena merindukan berkumpul dengan keluarga

5. Afek Masalah keperawatan

 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : apabila pasien ditanya tentang keluarga atau orang tua pasien merasa
sedih

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensive
 Curiga
Jelaskan : pasien sangat kooperatif saat diwawancarai menjawab semua pertanyaan
walau ada yang kurang nyambung dan tidak jelas,kontak mata ada

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatic
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistic
 Sisip piker
  Siar piker
 Control piker
Jelaskan : pasien sering bercerita tentang ide yang terkait dengan apa yang dipikirkan

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilanganasoaiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : apabila pasien ditanya pembicaraanya berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : pasien selalu merasa bingung pada dirinya sendiri

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : Pasien tidak mengingat kejadian yang dialami

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien mampu berhitung sederhana akan tetapi agak sulit untuk
berkonsultasi saat diajak bicara terkadang perhatian pasien teralihkan oleh sesuatu
yang ada disekitarnya

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien mampu mengambil keputusan dengan cepat dan sederhana

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien merasa sedih karena tidak bisa kumpul dengan keluarga

VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Ya Tidak
 Makanan ………… ………….
 Keamanan ………… ………….
 Perawatan kesehatan ………… ………….
 Pakaian ………… ………….
 Transportasi ………… ………….
 Tempat tinggal ………… ………….
 Uang ………… ………….
Jelaskan : …………………………………………………………...........................
……………………………………………………………………….........................

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi ………… ………….
 Kebersihan ………… ………….
 Makan ………… ………….
 BAB/BAK ………… ………….
 Ganti pakaian ………… ………….

Jelaskan : …………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......

b. Nutrisi
Apakahandadenganpolamakananda ?
 Ya
 Tidak
Apakahandamemisahkandiri ?
 Ya, jelaskan : ………………………………………………..
 Tidak
Frekuensi makan sehari : ……………………….X
Frekuensi kudapan sehari : ……………………X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………………….kg, BB tertinggi : ………….........kg
Jelaskan : ……………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya…………….. Tidak……………
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?Ya……. Tidak………..
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya……… Tidak……………
Lama tidur siang :…………….jam
 Apa yang menolong tidur ? ……………………………………………………......
Tidur malam jam : ………………, bangun jam ………………….......................
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : …………………………………………………………...........................
.......................................................................................................................
3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : …………………………………..........................................................
.......................................................................................................................

4. Klien memiliki system pendukung

Keluarga : Ya : …………….. Tidak : ………….
Terapis : Ya : …………….. Tidak : ………….

Temansejawat : Ya : ……………... Tidak : …………..

Kelompoksosial : Ya : ……………... Tidak : …………..
Jelaskan : …………………………………………………………...........................
.......................................................................................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya
 Tidak

Jelaskan : ……………………………………………………..................................
.......................................................................................................................
a. Ideal diri : ……………………………………….
……………………………………………………….
b. Harga diri : ……………………………………..........................................................
………………………………………………………...........................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................
..................................

IX. MEKANISME KOPING

ADAPTIF ………………………………………………………………
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan
Masalah MALADAKTIF
 Teknik relokasi . Minum alcohol
 Aktifitas konstruktif
 Olahraga - reaksi lambat/berlebih
 Lainnya - bekerja berlebihan
- Menghindar
- Mencederai diri

Masalah keperawatan Lainnya

……………………………………………………………………………............................................
................................................................................................................................................................
..................................................................................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan …………………………………….....
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan …………………………………..
3. Masalah dengan pendidikan, uraikan …………………………………………………..
4. Masalah dengan pekerjaan, uraikan …………………………………………………....
5. Masalah dengan perumahan, uraikan…………………………………………………..
6. Masalah dengan ekonomi, uraikan ……………………………………………………
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan………………………………………
8. Masalah lainnya, uraikan ……………………………………………………………….
Masalah keperawatan………………………………………………………………………....
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

1. Penyakit jiwa………………………………………………………………………………
2. Faktor predisposisi ……………………………………………………………………...
3. Koping ……………………………………………………………………………………
4. System pendukung ………………………………………………………………………
5. Penyakit fisik …………………………………………………………………………….
6. Obat-obatan ………………………………………………………………………………
7. Lainnya …………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan ……………………………………………………………………...

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik …………………………………………………………………………
Terapi medik ……………………………………………………………………………

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
 3. ……………………………………………………………………………………………
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………......