BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat B. ANAMNESIS Autoanamnesis, tanggal 22 Agustus 2011 Keluhan utama : Keluar benjolan dari anus. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke poliklinik bedah RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan keluar benjolan dari anus. Benjolan tersebut di rasakan pasien sejak 6 bulan SMRS. Benjolan di anus keluar setelah BAB dan awalnya benjolan dapat masuk sendiri. Sejak 1 minggu SMRS benjolan yang keluar sudah tidak dapat masuk sendiri. Pasien juga merasakan nyeri di anus terutama ketika BAB, pada saat BAB kadang kadang keluar darah, darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Pasien merasakan tidak nyaman dan nyeri ketika beraktivitas. Pasien mengaku sering mengalami BAB yang keras, BAB 1 kali/hari dalam posisi jongkok dan sering mengejan saat sedang BAB. Pasien jarang makan buah-buahan dan makanan berserat. Pasien sering melakukan aktivitas berat seperti mengangkat beban yang berat. BAK tidak ada kelaianan. : Tn. Y : Laki-laki : 32 tahun : Islam : Cibubur

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

Riwayat penyakt Dahulu a. Hipertensi b. Asma c. TBC d. Keganasan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Tanda vital Tekanan darah Nadi Napas Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak : 120/80 mmHg : 84 x/menit, isi cukup, reguler : 28 x/menit, teratur : 37 C : Normocephal : Pupil isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : Serumen -/-, membran timpani intake. : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-), konka tidak udem dan tidak hiperemis : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1 -T1 tenang : Bentuk simetris, trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba : simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada : Tampak sakit ringan : GCS 15 (Compos mentis)

d. Status Generalis :

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

 Jantung Paru Abdomen Kulit Ektermitas e. Status Lokalis:

: BJ I II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop. : Suara dasar vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / : Datar, supel, defans muskuler (-), NT (-), BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba. : Tidak ikterik, tidak sinosis, turgor kulit cukup. : Akral hangat, tidak sianosis, tidak udem.

a. Terlihat benjolan pada arah jam 9, nyeri tekan (+). b. Rectal Touche Tonus sfingter ani normal, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba masa pada arah jam 9, ukuran + 1 x 0,5 cm , kenyal , permukaan licin , tidak berbenjol benjol, tidak bertangkai , nyeri tekan (+) c. Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (-)

D. RESUME
a. Laki-laki 32 tahun, dengan keluhan keluar benjolan saat BAB, tidak bisa masuk dengan sendiri, nyeri (+), berdarah (+). b. Status generalis dalam batas normal

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

c. Tonus sfingter ani normal, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba masa pada pukul 9 , ukuran + 1 x 0,5 cm , kenyal , permukaan licin , tidak berbenjol benjol, tidak bertangkai , nyeri tekan +

E.

DIFFERENSIAL DIAGNOSA

a. Prolaps rekti b. Polip rekti c. Carsinoma rekti

F. DIAGNOSA KERJA
Hemoroid grade III

G. TERAPI 1. Farmakologi Sklerosterapi 2. Non Farmakologi a. Menganjurkan pasien untuk memperbaiki pola makan dengan memperbanyak makan makanan berserat, buah-buahan. b. Mengurangi aktivitas yang terlalu berat. c. Ketika BAB jangan mengedan.

H. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam b. Quo ad fungtionam c. Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

BAB II PENDAHULUAN
A. Pendahuluan

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidalis. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.1 Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.1 Hemoroid adalah seikat pembuluh darah di dalam dubur / pelepasan, hanya sebagian berada di bawah selaput bagian paling rendah dari dubur / pelepasan. Hemoroid umum diderita oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa berhadapan dengan yang menimbulkan rasa gatal, terbakar,

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh memerlukan hanya self-care (perawatan sendiri) dan lifestyle (gaya hidup). 2 Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.3

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Kanalis ani berasal dari invaginasi ektoderm, sedang rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal ini, maka terdapat perbedaan pula pada epitel pelapisnya, vaskularisasinya, inervasi dan drainase limfatiknya. (Marijata, 2000). Lumen rektum dilapisi mukosa glanduler usus sedang kanalis ani dilapisi epitel squamosum stratifikatum lanjutan kulit luar. Jadi tidak ada mukosa anus. Daerah batas antara rektum dan kanalis ani disebut Anorectal Junction ditandai oleh linea pectinea / linea dentata yang terdiri dari sel-sel transisional. Dari linea ini kearah rectum ada kolumna rectalis (Morgagni), dengan diantaranya terdapat sinus rectalis yang berakhir di kaudal sebagai valvula rectalis. Setinggi linea dentata ini ada crypta analis dan muara muara analis.

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

Panjang kanalis ani kira kira 4 cm yang dibedakan menjadi anatomical anal canal mulai anal verge sampai ke linea dentata dan Surgical anal canal untuk kepentingan klinis yang dimulai dari analverge sampai cincin anorektal yang merupakan batas paling bawah dari otot puborectalis yang dapat diraba pada waktu RT. Dasar panggul dibentuk oleh otot levator ani yang dibentuk oleh otot-otot pubococcygeus, ileococcygeus dan puborectalis. Otot-otot yang berfungsi mengatur mekanisme kontinensia adalah : 1. Pubo-rektal merupakan bagian dari otot levator ani 2. Sfingter ani eksternus (otot lurik) 3. Sfingter ani internus (otot polos) Batas antara spincter ani eksternus & internus disebut garis Hilton. Muskulus yang menyangga adalah m. Puborectalis. Otot yang memegang peranan terpenting dalam mengatur mekanisme kontinensia adalah otot-otot puborektal. Bila m. pubo-rektal tersebut terputus, dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia. Muskulus puborektalis yang merupakan bagian m. levator ani membentuk jerat yang melingkari rektum sehingga berfungsi sebagai penyangga. Rektum juga ditopang oleh fascia pelvis parietalis (fascia Waldeyer), ligamentum laterale kanan dan kiri yang ditembus oleh a/v hemorrhoidales media dan mesorektum. Ligamentum dan mesorektum memfiksasi rectum ke permukaan anterior sacrum. Batas-batas kanalis ani, ke kranial berbatasan dengan rectum disebut ring anorektal, ke kaudal dengan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke lateral dengan fossa ischiorectalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior pada laki-laki dengan sentral perineum, bulbus urethra dan batas posterior diafragma urogenital (ligamentum triangulare) sedang pada wanita korpus perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari dinding vagina posterior.

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

Ring anorektal dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan bagian serabut m. levator ani mengelilingi bagian bawah anus bersama m. spincter ani ekternus. Vaskularisasi kanal anal berasal dari : A. Hemorrhoidalis superior cabang a. mesenterika inferior A. Hemorrhoidalis media cabang a. iliaca eksterna A. Hemorrhoidalis inferior cabang a. pudenda Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri hemoroidlis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior dicabangkan oleh arteri pudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica. Aliran limfe dari rektum mengikuti vasa hemoroidales superior ke lnn mesenterika inferior menuju lnn para aorta, sedang dari kanalis ani menuju ke lnn inguinalis kemudian lnn illiaca ekterna dan lnn illiaci kommunis, sehingga bila ada keganasan dan infeksi dapat menyebar sampai inguinal. Inervasi kanalis ani diatur oleh saraf somatik sehingga sangat sensitif terhadap rasa sakit, sedang rektum oleh saraf viseral sehingga kurang sensitif terhadap rasa sakit. Rektum diinervasi oleh saraf simpatis dari pleksus mesenterika inferior dan n.presakralis (hipogastrica) yang berasal dari L2,3,4 dan saraf parasimpatis dari S2,3,4. B. DEFINISI Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.4 Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna, hemoroid interna.

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.4 Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : Hemoroid Interna Berdarah Menonjol + + + + + + Tetap

Derajat I II III IV

Reposisi Spontan Manual Tidak dapat

Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, tetapi sering menimbulkan gejala nyeri saat defekasi sehingga memerlukan tindakan. C. ETIOLOGI

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

10

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.1,4 D. FAKTOR RESIKO Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. 7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.5 E. GEJALA DAN TANDA Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

11

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.4 F. PEMERIKSAAN Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

12

tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.4,5 F.1 INSPEKSI

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.4 F.2 RT Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.5

F.3 ANUSKOPI

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

13

Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.4,5 F.4 PROKTOSIGMOIDOSKOPI Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. 4,5 F.5 PEMERIKSAAN FAECES Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding). G. DIAGNOSA BANDING Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

14

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.5 H. KOMPLIKASI Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3 I. PENATALAKSANAAN Terapi Non Bedah 1) obat-obatan (medikamentosa) / diet. Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.5 Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

15

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.5 2) Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.4,5 3) Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.3,5

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

16

4) Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel. 3 5) Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) a. Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.3 b. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah. Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.3 6) Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

17

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.3 Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.4,6 Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Bedah Konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu: 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

18

dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.6 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

19

stenosis.5 Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar lumpuh. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.7 Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

20

jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4 Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari. 4,5 Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.4

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

21

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4 Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.3,4

DAFTAR PUSTAKA

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

22

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002 3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232 5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 6. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59. 7. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SUBROTO

23