Pulang Pisau, 5 Februari 2018

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. BUPATI PULANG PISAU
Perihal : Permohonan Perpanjangan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat Pelayanan Terpatu Satu Pintu

di –
PULANG PISAU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : MAISARAH, S.Kep., Ns
Nama Usaha :
Alamat Pemohon : Jalan Datu Karim Nafiah No.20 RT.01 RW.01 Desa Sei Rungun Kecamatan
Kahayan Kuala Kabupaten Pulang Pisau Provinsi Kalimantan Tengah
Tempat, Tanggal Lahir : Bahaur Tengah, 04 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Praktik : Jalan Sapilah No.37 RT.05 RW.02 Desa Bahaur Tengah Kecamatan
Kahayan Kuala Kabupaten Pulang Pisau Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini dilampirkan sebagai berikut :
a. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
b. Fotocopy KTP;
c. Fotocopy Ijazah Perawat;
d. Fotocopy SIK Perawat;
e. Fotocopy STR;
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
h. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau;
i. Pasfoto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Yang bermohon,

MAISARAH, S.Kep., Ns