SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. M. SAHIAN
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Jalan Sapilah RT. 09 Desa Bahaur Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (KESATU)

2. Nama : H. M. SAHIAN
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Jalan Sapilah RT. 09 Desa Bahaur Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pulang Pisau Nomor 442 Tahun 2023 tanggal 18 September
2023, PIHAK I (KESATU) selaku Pejabat Lama telah menyerahkan tugas, tanggungjawab dan
kewajibannya kepada PIHAK II (KEDUA) dan PIHAK II (KEDUA) selaku Penjabat Kepala Desa
Bahaur Tengah (Pejabat Baru) telah menerima tugas, tanggungjawab dan kewajiban dari PIHAK I
(KESATU) dilengkapi dengan penyerahan barang/asset inventaris kantor (rincian terlampir)
dilaksanakan di Aula Kantor Camat Kahayan Kuala Kabupaten Pulang Pisau Provinsi Kalimantan
Tengah.

Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

SANDI FORWANDI, S.H MASRUDDIN

NIP. 198611232011011011

Dilakukan dihadapan :
CAMAT KAHAYAN KUALA,

H. MUHAMMAD DAULAI, S.Pd.I

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 197108291993091001