LAPORAN MUTASI PENDUDUK

BULAN MARET 2018

DESA SUKARESMI KECAMATAN SUKAMAKMUR

PENDUDUK PENDUDUK
AWAL LAHIR MATI PINDAH DATANG AKHIR KET.
PENDUDUK BULAN INI BULAN INI

LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML

WNI 3,253 3,059 6,312 5 2 7 6 - 6 - 1 1 - - - 3,257 3,058 6,315

WNI KETURUNAN

WNA

JUMLAH 3,253 3,059 6,312 5 2 7 6 - 6 - 1 1 - - - 3,257 3,058 6,315

KETERANGAN : Sukaresmi, 01 April 2018

Datang dari Luar Propinsi L= 0 P= 0 JML = 0 A/n KEPALA DESASUKARESMI

Pindah dari Luar Propinsi L= 0 P= 0 JML = 0 Sekdes

EDI RAHMAN,S.Sos
Nip : 197211081995031002
 LAPORAN PENDUDUK BERDASARKAN USIA
BULAN MARET 2015
DESA SUKARESMI KECAMATAN SUKAMAKMUR

JIWA
NO USIA JUMLAH KET.
Laki-laki Perempuan
1 0 -- 1 225 201 426
2 5 -- 9 177 175 352
3 10 -- 14 255 253 508
4 15 -- 19 254 244 498
5 20 -- 24 229 214 443
6 25 --29 297 194 491
7 30 -- 34 202 200 402
8 35 -- 39 248 245 493
9 40 -- 44 319 307 626
10 45 -- 49 231 221 452
11 50 -- 54 190 197 387
12 55 -- 59 171 158 329
13 60 -- 64 158 152 310
14 65 -- 69 166 166 332
15 70 Keatas 130 129 259
Jumlah 3,252 3,056 6,308

JUMLAH WAJIB KTP

JUMLAH KEPALA KELUARGA BELUM KET.
WAJIB MEMILIKI

1,934 5,401 5,313 88

Sukaresmi, 10 Agustus 2016

An. KEPALA DESA SUKARESMI
SEKDES

EDI RAHMAN, S.Sos

NIP. 197211081995031002
 LAPORAN GANGGUAN TRAMTIBUM DAN BENCANA ALAM
DESA CIBADAK KECAMATAN SUKAMAKMUR
BULAN JANUARI 2012

JENIS GANGGUAN KRIMINALITAS

TINDAKAN BENCANA ALAM KECELAKAAN BIASA
PENCURIAN TINDAKAN KEKERASAN PENIPUAN
SUBVERSIF

PENCURIAN KENDARAAN RODA

PENCURIAN KENDARAAN RODA

PERKELAHIAN / PENGRUSAKAN

PEMOGOKAN PERSELISIHAN

KETERANGAN
PELANGGARAN NARKOTIKA

KECELAKAAN LAIN-LAIN
KECELAKAAN LULINTAS
PERAMPOKAN DENGAN

PERAMPOKAN DENGAN

NO

PENEMUAN MAYAT

PEMALSUAN UANG
PENCURIAN BIASA

DISAMBER PETIR
SENJATA TAJAM

PENGANIAYAAN

PEMERKOSAAN
PEMBUNUHAN

ANGIN TOPAN
SENJATA API

PENCULIKAN

TENGGELAM
PEMERASAN

KEBAKARAN

BUNUH DIRI
PENIPUAN

LONGSOR

PERKARA
BANJIR
"4"

"2"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH KERUGIAN MENURUT NOMOR KORBAN MANUSIA Cibadak, 03 Januari 2012

NO. 2 NO. 18 Rp. MENINGGAL : Orang A/n KEPALA DESA CIBADAK

NO. 3 NO. 19 Rp. LUKA BERAT : Orang Sekdes
NO. 4 15,000,000 NO. 20 Rp. LUKA RINGAN : Orang
NO. 5 NO. 21 Rp.
NO. 6 NO. 22 Rp.
NO. 14 EDI RAHMAN
NO. 15 Jumlah Rp. 15,000,000 NIP: 197211081995031002
NO. 16
 BUKU INDUK PENDUDUK (BIP)

DESA SUKARESMI TAHUN : 2015

Nomor Urut : _____ Nomor KK : _________________________________ Nama Kepala Keluarga : _________________________ Alamat : __________________ WNI

TEMPAT LAHIR NAMA ORANG TUA KANDUNG

JENIS WARGA PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP NIK S H D K *) AGAMA PEKERJAAN
KELAMIN NEGARA TERAKHIR
TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN AYAH IBU

KETERANGAN :
......... *) SHDK : Status Hubungan Dalam Keluarga Sukaresmi, __________________ 2015

Ketua Rt. ____ / Rw. ______

_________________________
 BUKU MUTASI PENDUDUK (BMP)

DESA SUKARESMI KECAMATAN SUKAMAKMUR

Nomor Urut : _____ Nomor KK : _________________________________ Alamat : _____________________________________ WNI

PERISTIWA YANG
PERISTIWA YANG MENYEBABKAN
IDENTITAS PENDUDUK MENYEBABKAN PERUBAHAN KETERANGAN
PERUBAHAN JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH ANGGOTA
NO WARGA NEGARA

NAMA LENGKAP N I K L/P LAHIR MATI DATANG PINDAH KAWIN CERAI LAINNYA TANGGAL DOK NOMOR DOK

Sukaresmi, ___________________ 2015

Mengetahui
Ketua RW._____ Ketua RT. ____ RW.______

____________________________ ______________________________
 BUKU PERTANAHAN WILAYAH RT. _____ RW. _____ DUSUSN ________
DESA SUKARESMI KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN BOGOR

JENIS TANAH SEBAB SEBAB PERUBAHAN

LUAS (M2)
LOKASI TANAH
NO NAMA WAJIB PAJAK ALAMAT WAJIB PAJAK NOMOR SPPT DALAM SPPT LUAS (M2) KET
BLOK
PBB
SAWAH DARAT AJB WARIS HIBAH

Sukaresmi, ________________ 2015

Mengetahui :
Ketua RT.____ RW.______
Kepala Dusun ______ Ketua RW. ______

________________________ _________________________ _________________________

 DATA ANGGOTA LINMAS TAHUN 2015
DESA SUKARESMI KECAMATAN SUKAMAKMUR

JENIS DIKLAT
NAMA ANGGOTA NO. KARTU ANGGOTA
NO TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT YANG PERNAH KET.
LINMAS (ATAU NIK)
DIIKUTI

1 SANAP Bogor, 01 Januari 1954 Kp. Limus Nunggal Rt.03 Rw.03

2 UCU Bogor, 20 Pebruari 1968 Kp. Sindang Panon Rt.01 Rw.04
3 SAKIM Bogor, 09 April 1962 Kp. Limus Nunggal Rt.02 Rw.03
4 SA'ALIP Bogor, 07 Maret 1967 Kp. Sindang Panon Rt.03 Rw.06
5 SARMIN Bogor, 15 Juli 1973 Kp. Sindang Panon Rt.02 Rw.06
6 OHIM Bogor, 21 Oktober 1964 Kp. Citi'is Rt.02 Rw.07
7 HASAN Bogor, 17 Juni 1967 Kp. Sindang Panon Rt.01 Rw.06
8 NANDANG Bogor, 08 Juni 1960 Kp. Menteng Rt.01 Rw.02
9 AHMAD Bogor, 06 April 1960 Kp. Limus Nunggal Rt.03 Rw.03
10 UKAY Bogor, 13 Maret 1962 Kp. Cikupa Rt.01 Rw.01
11 UWAT Bogor, 17 Juni 1950 Kp. Limus Nunggal Rt.02 Rw.03
12 ARMITA Bogor, 12 Agustus 1983 Kp. Limus Nunggal Rt.03 Rw.03
13 UJANG Bogor, 02 Pebruari 1996 Kp. Leuwi Kopo Rt.02 Rw.08
14 ANAM Bogor, 15 Juli 1965 Kp. Sindang Panon Rt.02 Rw.04

Sukaresmi, 02 Pebruari 2015

An. KEPALA DESA SUKARESMI
SEKDES

EDI RAHMAN, S.Sos

NIP. 197211081995031002
 DAFTAR NAMA PERANGKAT DAN LEMBAGA DESA SUKARESMI
KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN BOGOR

NO NAMA JABATAN

1 H. SYARIFUDIN GOPAR KEPALA DESA

2 EDI RAHMAN, S.Sos SEKRETARIS DESA
3 U. NAJMUDIN KAUR PEMERINTAHAN
4 M. JUHDI KAUR KESRA
5 CECEP SUMANTRI KAUR EKBANG
6 SATA BUDIMAN KAUR UMUM
7 E. KUSNADI BENDAHARA
8 MAHPUD KETUA BPD
9 DENI ALBAR ANGGOTA BPD
10 YADI ANGGOTA BPD
11 DADI BADARUDIN ANGGOTA BPD
12 HARUN ANGGOTA BPD
13 ASEP HIDAYAT ANGGOTA BPD
14 AHMAD SOLEH ANGGOTA BPD
15 OHA SUHENDAR ANGGOTA BPD
16 JAMAR ANGGOTA BPD
17 MARHUDI KADUS I
18 ENANG KADUS II
19 AMIR JOHAN KADUS III
20 IIM IBRAHIM KADUS IV
21 UJANG HASAN RW.01
22 BONIM BONE RW.02
23 HARUN RASIDI RW.03
24 SA'ANIM RW.04
25 ADON SUKARDI RW.05
26 ROHIM RW.06
27 UCI SANUSI RW.07
28 ACEP KOCING RW.08
29 NANDANG RT.01/01
30 H A D I RT.02/01
31 A P U D RT.03/01
32 I Y A S RT.01/02
33 UJANG AHALI RT.02/02
34 MANTA RT.03/02
35 PUDIN RT.01/03
36 JAEMAN RT.02/03
37 A D N I RT.03/03
38 JINAM RT.01/04
39 ENGKON RT.02/04
40 DADI B RT.03/04
41 R U D I RT.01/05
42 A D I RT.02/05
43 A K I M RT.01/06
44 SALAM RT.02/06
45 DARMAN RT.03/06
46 MAHJUM RT.02/07
47 U C I RT.03/07
48 GANDA RT.01/08
49 A. SAMSURI RT.02/08
50 APUD RT.03/08
GA DESA SUKARESMI
PATEN BOGOR

KETERANGAN
 JUMLAH KEPALA KELUARGA
DESA SUKARESMI

NO NAMA KETUA RT WILAYAH JUMLAH KK

1 NANDANG RT.01/01 91
2 HADI RT.02/01 79
3 APUD RT.03/01 87
4 IYAS RT.01/02 85
5 UJANG AHALI RT.02/02 72
6 MANTA RT.03/02 95
7 PUDIN RT.01/03 64
8 JAEMAN RT.02/03 95
9 ADNI RT.03/03 68
10 JINAM RT.01/04 111
11 ENGKON RT.02/04 99
12 DADI B RT.03/04 62
13 R U D I RT.01/05 86
14 A D I RT.02/05 82
15 A K I M RT.01/06 80
16 SALAM RT.02/06 84
17 DARMAN RT.03/06 89
18 MAHJUM RT.02/07 98
19 U C I RT.03/07 82
20 GANDA RT.01/08 80
21 A. SAMSURI RT.02/08 88
22 APUD RT.03/08 78
JUMLAHM KEPALA KELUARGA 1,855
 F-1.15
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan di tandatangi, harap di serahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 1 BOGOR
KECAMATAN 0 9 SUKAMAKMUR
KELURAHAN/DESA 0 0 0 6 SUKARESMI

1. Nama Lenkap Pemoho : Y A Y A N M U L Y A N A

2. N I K Pemohon : 3 2 0 1 0 9 0 9 0 7 9 1 0 0 0 1 Diisi oleh petugas

3. No KK Semula : 3 2 0 1 0 9 1 3 0 9 1 6 0 0 0 8
4. Alamat Pemohon : Kp. Sindang Panon RT 0 0 1 RW 0 0 4
a. Desa/Kelurahan Sukaresmi b. Kecamatan : Sukamakmur

c. Kabupaten/Kota Bogor d. Propinsi : Jawa Barat

Kode Pos 1 6 8 3 0 Telepon :

5. Alasan Pemohon : 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 Orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 EGAWATI 0 3
0 2 YOGI YAWAN 0 4

Sukaresmi , 08 Juni 2018

Pemohon,

Mengetahui :

Camat : An. Kepala Desa Sukaresmi

SEKDES YAYAN MULYANA

(.......................................) ACEP SUHENDI

NIP................................... Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F.05/DAFDUK/2003
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (x) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan di tandatangi, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN /KOTA : 0 1 BOGOR
KECAMATAN : 0 9 SUKAMAKMUR
KELURAHAN/DESA : 0 0 0 6 SUKARESMI

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap H A M D A N I
2. No KK 3 2 0 1 0 9 0 9 0 6 0 8 0 1 0 4
3. Nik 3 2 0 1 0 9 2 3 0 6 9 0 0 0 0 3
4. Alamat Kp. Citi'is

RT 0 0 2 RW 0 0 7 Sukaresmi, 25 Juni 2018

Pemohon
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

HAMDANI
Bidang
Lem Kepala Kelurahan/Desa

Ket : Cap jempol/Tanda Tangan

H. SYARIFUDIN GOPAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR F.101
FORMULIR ISISAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI ( PER KELUARGA )

PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Propinsi : 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga RUSDI Kode Nama Kabupaten/Kota : 0 1 BOGOR
Alamat Kp. Sindang Panon Kode Nama Kecamatan : 0 9 SUKAMAKMUR
Kode Pos : 1 6 8 3 0 RT 0 0 2 RW 0 0 5 Jumlah Anggota Keluarga 0 2 Kode Nama Kelurahan/Desa : 0 0 0 6 SUKARESMI
Telepon : 2 Kode Dusun/Dukuh/Kampung
DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 RUSDI
2 UYUM
3 ILHAM ARDIANSYAH
4
5
6
7
8
9
10
Tanggal/bulan/Tahun Akte Lahir Nomor Akta Kelahiran Golongan Status Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Lahir Umur Surat Lahir Darah Agama Perkawinan Buku Nikah
Surat Kenal Lahir Buku Nikah perkawinan Surat Cerai Surat Cerai Perceraian
7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
1 1 BOGOR 10-07-1970 1 2
2 2 BOGOR 14-02-1975 1 2
3 1 BOGOR 08-02-2005 1 1
4
5
6
7
8
9
10
Status Hub Kelainan Fisik Penyandang Pendidikan
No Dlm Keluarga Dan Mental Cacat Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 8 8 UKIN SANAP
2 0 3 0 3 0 2 AINEM BOIS
3 0 4 0 1 0 1 UYUM RUSDI
4
5
6
7
8
9
10

Petugas Register Mengetahui Sukaresmi, 24 Desember 2021

Nama Ketua RT : ADI Kabupaten kota atau Kecamatan/Kelurahan/Desa Kepala Sukaresmi Kepala Keluarga,

Nama Ketua RW : ADON SUKARDI

PERHATIAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterengan tersebut Nama lengkap : H. SYARIFUDIN GOPAR YAYAN MULYANA
dengan keadaan sebenarnya saya bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku. NIP :
 KARTU KELUARGA
SEMENTARA
Nama Kepala Keluarga : RUSDI Kecamatan : Sukamakmur
Alamat : Kp. Sindang Panon Kabupaten/Kota : Bogor
RT / RW : 002/005 Kode Pos : 16830
Desa / Kelurahan : SUKARESMI Provinsi : Jawa Barat

NO Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
-1 2 3 4 5 6 7 8
1 RUSDI LAKI-LAKI BOGOR 10-07-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA

2 UYUM PEREMPUAM BOGOR 14-02-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA

3 ILHAM ARDIANSYAH LAKI-LAKI BOGOR 08-02-2005 ISLAM TAMAT SLTP SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA

10

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Status perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI SANAP UKIN
2 KAWIN ISTERI WNI BOIS AINEM
3 BELUM KAWIN ANAK WNI RUSDI UYUM
4
5
6
7
8
9
10

Sukaresmi, 24 Desember 2021

Dikeluarkan Tanggal ;24 Desember 2021 Kepala Keluarga Petugas Register KEPALA DESA SUAKRESMI
Belaku sampai Tanggal : 24 Januari 2022
Nama Ketua RT :ADI
Nama Ketua RW : ADON SUKARDI
RUSDI U,NAJMUDIN H. SYARIFUDIN GOPAR