ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI CA MAMMAE
DI RUANG BIMA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

MEYKO SETYO PANGGALIH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021/2022

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien kerusakan integritas kulit

Dengan Diagnosa Medis post operasi ca mammae
di Ruang bima

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 10 Oktober 2021
B. Jam masuk : 08.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 11.00 WIB
E. No.RM : 52-47-90
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. J
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : ART
g. Alamat : Sumber mulyo, jogoroto, Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 50 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :-
f. Pekerjaan : ART
g. Alamat : sumber mulyo, jogoroto, jombang
h. Hub. Dengan PX : adik kandung

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sedikit nyeri di bagian luka operasinya

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien merasakan ada benjolan di area payudaranya sebelah kanan, kemudian pasien ke
dokter untuk memeriksakan benjolan tersebut. Setelah diperiksa dokter menyarankan
untuk dilakukan operasi di RSUD jombang. Pada hari minggu pasien pergi ke rsud
jombang untuk dilakukan operasi. Pasien dioperasi pada tanggal 11 oktober 2021.
Kemudian setelah dioperasi pasien dipindah ke ruang bima.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan lain
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang sama
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih dan sampah disana ddiambil oleh
petugas kebersihan
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit

Keluarga pasien mengatakan belum tahu cara merawat luka pasien.
H. Genogram 3 generasi

Keterangan :
- : Pasien
- : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : tidak ada Jenis: tidak ada. Ketergantungan:tidak ada
b. Alkohol : Jumlah : tidak ada Jenis: tidak ada Ketergantungan:tidak ada
c. Obat-obatan : Jumlah : tidak ada Jenis:tidak ada.Ketergantungan: tidak ada
d. Alergi : tidak ada riwayat alergi
e. Harapan dirawat di RS : Segera sembuh dan bisa beraktifitas sehari-hari seperti
biasanya
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan tau tentang penyakinya
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : keluarga pasien mengatakan
kutang memahami
h. Data lain : tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : TKTP
b. Diet/Pantangan : tidak ada
c. Jumlah porsi : 3x1 dalam sehari
d. Nafsu makan : menurun / kurang nafsu makan
e. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
f. Jumlah cairan/minum : pasien mengatakan minum sehari 1-2 liter
g. Jenis cairan : air mineral
h. Data lain : tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : tidak ada
b. Data lain : tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidur 6-8 jam
setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan sering terbangun
b. Lama tidur: Sebelum masuk rumah sakit 8 jam setelah masuk rumah sakit 3-4 jam
c. Masalah tidur : selama masuk rumah sakit pasien tidur tidak teratur
d. Data lain : tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : sebelum MRS pasien BAB 1X sehari saat MRS pasien jarang
BAB
b. Pola defekasi : sebelum MRS pasien BAB 2X sehari saat MRS pasien jarang BAB
c. Warna feses : kuning
d. Kolostomi : tidak ada kolostomi
e. Kebiasaan miksi : sebelum MRS 5-6x dalam sehari, sesudah MRS pasien berkemih
3x dalam sehari

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 f. Pola miksi : sebelum MRS 5-6x dalam sehari, sesudah MRS pasien berkemih 3x
dalam sehari
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : tidak terkaji
i. Data lain : tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri :menurun karena keadaan fisiknya
b. Peran : sebagai ART
c. Identitas diri : pasien ingin segera kembali bekerja
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakitnya
e. Penampilan :cukup baik
f. Koping :cukup baik
g. Data lain :tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : pasien merasa membebani keluarga
b. Penampilan peran :sebagai pasien di RS
c. Sistem pendukung :Keluarga
d. Interaksi dengan orang lain :mampu berinteraksi dengan baik
e. Data lain :tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual :tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual :tidak terkaji
c. Periode menstruasi :tidak terkaji
d. Masalah menstruasi :tidak terkaji
e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : baik
b. Berbicara : cepat dan jelas
c. Kemampuan memahami : cukup baik
d. Ansietas : tidak ada
e. Pendengaran : normal
f. Penglihatan :baik
g. Nyeri : nyeri di bagian luka operasi
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit :mempercayai Allah SWT yakin sakitnya akan
segera sembuh
c. Data lain :tidak ada
J. Pengkajian

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 a. Vital Sign
Tekanan Darah :130/90 mmHg.... Nadi : 82 x menit
Suhu : 36oc................................. R : 20 x menit
b. Kesadaran : Compos mentis
GCS : E :4 V : 5 M : 6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 51 kg Tinggi Badan : 130 cm
Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut :hitam beruban
b. Kuantitas rambut : bersih tebal
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih, tidak ada luka
e. Bentuk kepala :bulat, simetris
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : ikterik
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata :normal
e. Data lain : tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal dan simetris
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain :tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung :simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain :tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : simetris
Mukosa : mukosa bibir lembut
Gigi : tidak ada cruris
Lidah : tidak ada stomatis
Palatum : bersih
Faring : tidak ada alat bantu
Data lain :tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi trakea : normal
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tyroid
JVP : tidak ada peningkatan
Data lain :tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris antara kanan dan kiri
b. Frekuensi nafas : 0 x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : pernafasan dada
e. Pola nafas : normal
f. Retraksi dada : normal
g. Irama nafas : irama normal
h. Ekspansi paru : normal
i. Vocal fremitus : vibrasi normal
j. Nyeri : nyeri tekan pada luka post operasi
k. Batas paru :normal
l. Suara nafas : normal
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : terpasang drainese di luka post operasi
 Jantung
a. Ictus cordis : tidak tampak
b. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
c. Batas jantung : tidak melebar
d. Bunyi jantung : normal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut :simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : tidak terkaji
d. Bising usus : normal
e. Massa :..................................................................................................................
f. Acites : tidak ada acites
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain :tidak ada
9) Genetalia :

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 a. Kondisi meatus :....................................................................................................
b. Kelainan skrotum : tidak ada kelainan
c. Odem vulva :.........................................................................................................
d. Kelainan :tidak terdapat kelainan
e. Data lain : tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
4 4
4 4
Eksteremitas kiri bawah mengalami post op karena fraktur
b. Turgor : normal
c. Odem : odem bagian ektermitas (S) bawah
d. Nyeri : nyeri tekan bagian ekstermitas (S) bawah
e. Warna kulit :sawo matang
f. Akral : terasa hangat
g. Sianosis :
h. Parese :
i. Alat bantu : tidak ada
j. Data lain : tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
- LAB atologo anatomi
- Radiologi
- USG
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Terapi Medik
Pasang infusn pz 20 tpm
Inj Ketorolac 3 x 30 g
Inj ceftriaxone 2 x 10 g
Inj ibuprofen 3 x 400 g

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Px mengatakan ada luka di bagian Factor mekanis Kerusakan integritas
bekas luka operasi (luka post kulit
operasi)
DO : Kesadaran : CM
TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 82x/m
S : 36 ̊c
RR : 20x/m
Spo2 97%
Nampak luka operasi +- 15cm
Terpasang drainese di luka operasi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis ( luka post operasi )
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Gangguan Setelah diakukan tindakan
integritas kulit b.d keperawatan diharapkan
factor mekanis kriteria hasil
(luka post operasi)
1. Menunjukkan proses
penyembuhan luka
2. Kebersihan dan
kelembaban kulit terjaga
3. Kehangatan kulit merata
~ perawatan luka
- 0bservasi
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda tanda infeksi
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Perawatan integritas kulit
- Observasi
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit
- Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2
jam
2. Hindari produk
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering

- Edukasi
1. Anjurkan minum air
yang cukup
2. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
3. Anjurkan mandi
dengan sabun
secukupnya

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Senin , 10.30  Memberikan posisi nyaman pada pasien
11  Monitoring TTV
oktober  TD : 130/90 RR: 20 S : 36 N: 82 SPO2 : 98%
2021  Mengukur kesadaran : CM
GCS : 456
 Mengkaji karakteristik luka
 Menganjurkan minum air mineral, makan buah
dan sayur yang cukup

 Memberikan posisi nyaman pada pasien

2 Selasa/ 08.00
 Monitoring TTV
12
oktober  TD : 108/70 RR: 20 S : 36,4 N: 76 SPO2 : 97%

2021  Mengukur kesadaran : CM

GCS : 456
 Mengkaji karakteristik luka
 Mengajarkan perawatan luka secara mandiri

3 Rabu 13 09.00  Memberikan posisi nyaman pada pasien

Oktober  Monitoring TTV
2021  TD : 100/66 RR: 24 S : 37,6 N: 99 SPO2 : 97%
 Mengukur kesadaran : CM
GCS : 456
 Mengkaji karakteristik luka
 Mengajatkan perawatan luka secara mandiri

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1 1 Senin 11.00 S : luka post operasi payudara sebelah kanan
11 O : KU = lemah , GCS = 456
oktober TD : 120/70 RR :22 N :86 S :37,2 spo2 : 97%
2021 Luka post operasi mammae dextra,
Drain minimal
A : masalah gangguan integritas kulit belum
teratasi
P : pemberian terapi sesuai anjuran dokter
Rawat luka

2 1 Selasa 09.00 S : luka post operasi payudara sebelah kanan

12 O : KU = lemah GCR = 456
oktober TD : 108/70 RR :20 N :76 S :36,9 spo2 : 97%
2021 Luka post operasi mammae dextra,
Drain minimal
A : masalah gangguan integritas kulit belum
teratasi
P : rawat luka
Monitor karakteristik luka

3 1 Rabu 13 09.00 S : luka post operasi payudara sebelah kanan

Oktober O : KU = lemah GCR = 456
2021 TD : 100/60 RR :24 N :86 S :37,6 spo2 : 97%
Luka post operasi mammae dextra,
Drain minimal
A : masalah gangguan integritas kulit teratasi
P : pasien diprbolehkan pulang

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022