Lampiran 1.

Lembar Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nama Sekolah :
Kelas :
No Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami penjelasan mengenai

segala sesuatu yang bersangkutan dengan penelitian dan bersedia memberikan
persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Analisis
Kepatuhan Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah Dengan Kejadian Anemia
Pada Remaja Putri Di Wilayah Kerja Puskesmas Teluk Betung”.
Persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Banyuasin, …………………….2023

Responden

( )
Lampiran 2. Kuesioner

KUESIONER
ANALISIS KEPATUHAN MENGKONSUMSI TABLET TAMBAH
DARAH DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA REMAJA PUTRI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TELUK BETUNG

Data Responden No. Responden:…………

1. Nama Siswi :
2. Nama Sekolah :
3. Kelas :
4. Tanggal lahir :
5. Umur :
6. No. HP :

Data Pekerjaan Orang Tua Kolom Koding

Pekerjaan Ayah: (Di isi oleh petugas)
1) Tidak Bekerja
2) Petani
3) Buruh
4) Wiraswasta
5) Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6) TNI/POLRI

Pekerjaan Ibu:
1) Tidak Bekerja
2) Petani
3) Buruh,
4) Wiraswasta
5) Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6) TNI/POLRI

Data Pendidikanorang Tua

Pendidikan terakhir Ayah:
1) Tidak Sekolah
2) SD
3) SMP
4) SMA/SMK
5) Perguruan Tinggi

Pendidikan terakhir Ibu:

1) Tidak Sekolah
2) SD
3) SMP
4) SMA/SMK
5) Perguruan Tinggi
Menstruasi
Berapa lama biasanya siklus menstruasi anda?
 Kurang dari 24 hari
 24-35 hari
 Lebih dari 35 hari

Lama menstruasi?
 Kurang dari 3 hari
 3-7 hari
 Lebih dari 7 hari

Berapa kali dalam sehari ganti pembalut?

 Kurang dari 2 kali
 2-5 kali
 Lebih dari 5 kali

Riwayat Penyakit
Apakah anda memiliki Riwayat penyakit Kronik atau Penyaikit Infeksi?
 Ya
Jika Ya, Sebutkan………………………………………………………..
 Tidak

Riwayat Penyakit
Apakah anda memiliki Riwayat penyakit Kronik atau Penyaikit Infeksi?
 Ya
Jika Ya, Sebutkan………………………………………………………..
 Tidak

Pemeriksaan Status Gizi dan Kadar Hb

Status Gizi (Di isi oleh petugas)
Data pengukuran Antropometri
TB :
BB :

Status Anemia (Di Isi Oleh Petugas)

Data pemeriksaan Hemoglobin
Kadar HB :
Pertanyaan Mengenai Pengetahuan Tablet Tambah Darah dan Anemia
Silahkan Beri Tanda Silang ( X ) Pada Jawaban Yang Anda Pilih

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

Benar Salah
1 Tablet Tambah Darah adalah tablet berwarna merah
yang mengandung 200mg sulfat ferosus (yang setara
dengan 60mg besi elemental) dan 0,4 mg Asam Folat
untuk mencegah anemia dan meningkatkan cadangan
zat besi dalam tubuh.
2 Salah satu pencegahan anemia pada remaja
putri yaitu dengan mengkonsumsi Tablet Tambah
Darah.
3 Tablet Tambah Darah diminum satu tablet seminggu
sekali dihari yang sama.
4 Nyeri di ulu hati, mual dan muntah, dan tinja
berwarna hitam merupakan efek samping dari
mengkonsumsi Tablet Tambah Darah.
5 Untuk mengurangi gejala di atas dianjurkan minum
Tablet Tambah Darah setelah makan atau malam
sebelum tidur.
6 Tablet Tambah Darah tidak boleh diminum dengan
air teh / susu karena dapat menghambat penyerapan
zat besi.
7 Makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak
mengandung vitamin C (daun katuk, daun singkong,
bayam, jambu, tomat, jeruk, dan nanas) sangat
bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi
dalam usus.
8 Anemia merupakan suatu keadaan dengan kadar
henoglobin yang lebih rendah dari normal.
9 Batas normal kadar hemoglobin pada remaja putri
adalah 12 gr/dl.
10 Tanda dan gejala anemia yaitu Lelah, letih, lesu, lalai
dan lunglai.
11 Anemia pada remaja putri dapat berpengaruh
terhadap kemampuan berkonsentrasi.
12 Kehilangan darah pada remaja putri dalam jumlah
yang banyak bisa terjadi akibat menstruasi.
TOTAL SKOR
Pertanyaan Mengenai Kepatuhan Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah
Silahkan Beri Tanda Ceklist (  ) Pada Jawaban Yang Anda Pilih

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA TIDAK
1 Apakah anda mengkonsumsi Tablet Tambah Darah satu
tablet seminggu sekali dihari yang sama?
2 Apakah anda pernah lupa untuk minum Tablet Tambah
Darah?
3 Apakah anda pernah dengan sengaja tidak minum Tablet
Tambah Darah?
4 Apakah anda pernah mengurangi atau menambahkan
jumlah Tablet Tambah Darah dari jumlah seharusnya
yang diminum?
5 Apakah anda pernah minum Tablet Tambah Darah tidak
sesuai dengan waktu yang dianjurkan?
6 Apakah anda pernah meminum Tablet Tambah Darah
selain dengan air putih / air jeruk?
7 Apakah anda rutin mengkonsumsi Tablet Tambah Darah
dalam tiga bulan terakhir?
8 Apakah anda akan tetap mengkonsumsi Tablet
Tambah Darah walaupun merasa mual dan Tinja
menjadi berwarna hitam?
9 Apakah anda meminum Tablet Tambah Darah hanya
saat di ingatkan oleh orang tua saja?
10 Apakah anda meminum Tablet Tambah Darah hanya
saat di ingatkan oleh guru saja?
TOTAL SKOR
Pertanyaan Mengenai Dukungan Orang Tua / Keluarga
Silahkan Beri Tanda Ceklist (  ) Pada Jawaban Yang Anda Pilih
1) Apakah orang tua / keluarga dirumah memberikan informasi tentang manfaat
Tablet Tambah Darah?
 Ya
 Tidak
2) Apakah orang tua / keluarga dirumah selalu mengingatkan untuk rutin
mengkonsumsi Tablet Tambah Darah?
 Ya
 Tidak
3) Apakah orang tua / keluarga dirumah membantu menyiapakan Tablet Tambah
Darah untuk diminum?
 Ya
 Tidak

Pertanyaan No. 20 Mengenai Mengenai Dukungan Guru

1) Apakah guru di sekolah memberikan informasi tentang manfaat Tablet Tambah
Darah?
 Ya
 Tidak
2) Apakah guru di sekolah selalu mengingatkan untuk rutin mengkonsumsi Tablet
Tambah Darah?
 Ya
 Tidak
4) Apakah guru di sekolah membantu menyiapakan Tablet Tambah Darah untuk
diminum?
 Ya
 Tidak