BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSS MELAKA 2023

PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK RO2

SEKOLAH / KAWASAN SK BATU BERENDAM 2
JANTINA LELAKI
KATEGORI UMUR BAWAH 12

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 MUHAMMAD USAID BIN JAMAL PENGURUS SK BATU BERENDAM 2

2 MOHD NASRUL HADI BIN MOHD ZIN KETUA JURULATIH SK BATU BERENDAM 2

3 MUHAMMAD AZAHAR BIN BUANG PEN. JURULATIH SK BATU BERENDAM 2

4 NORHEZRI BIN OTHMAN FISIOTERAPI SK BATU BERENDAM 2

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH

1 100212-04-0169 SK BATU BERENDAM 2

2 100126-04-0445 SK BATU BERENDAM 2

3 100805-01-0467 SK BATU BERENDAM 2

4 100914-05-0353 SK BATU BERENDAM 2

5 101006-04-0103 SK BATU BERENDAM 2

6 100310-04-0437 SK BATU BERENDAM 2

7 100724-04-0015 SK BATU BERENDAM 2

8 101214-04-0167 SK BATU BERENDAM 2

9 101214-04-0175 SK BATU BERENDAM 2

10 MUHAMMAD IRMAN HAKIMI BIN AZMAN 120201-04-0145 SK BATU BERENDAM 2

11 100824-04-0485 SK BATU BERENDAM 2

12 100215-04-0113 SK BATU BERENDAM 2

13 100419-04-0019 SK BATU BERENDAM 2

14 101220-04-0059 SK BATU BERENDAM 2

15 100916-04-0271 SK BATU BERENDAM 2

16 100206-04-0111 SK BATU BERENDAM 2

17 100722-04-0177 SK BATU BERENDAM 2

18 SYED MUHAMMAD IRFAN ZAHFRAN SYED AZRI 111123-04-0427 SK BATU BERENDAM 2

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama : MUHAMMAD USAID BIN JAMAL Cop Rasmi:

No. KP : 910804-04-5187 Tarikh :
Tarikh : 2/8/2022
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU MSS MELAKA 2022
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
SEKOLAH / KAWASAN RO1
JANTINA LELAKI
KUMPULAN UMUR BAWAH 15 / 18 TAHUN

Nama Pemain Sediakan 2 keping

gambar ukuran pasport
Alamat Pemain
1 keping lekatkan di sini
(Alamat Rumah )

No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran PMR/SPM Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK JUARA-JUARA SEKOLAH 100 PLUS
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua No. Telefon Sekolah :

/ Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSS MELAKA

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan SETIAUSAHA AGUNG MSS MELAKA

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh:
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN :
SEKOLAH / KAWASAN :
JANTINA :
BOLA SEPAK MSS MELAKA 2023
SK BATU BERENDAM 2
LELAKI
RO3
KATEGORI UMUR : BAWAH 12
PEGAWAI PASUKAN
BIL NAMA PEGAWAI NO.K/P SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1 MUHAMMAD USAID BIN JAMAL 910804-04-5187 SK BATU BERENDAM 2 017-6821543 PENGURUS
2 MOHD NASRUL HADI BIN MOHD ZIN 810620-04-5395 SK BATU BERENDAM 2 018-9407633 KETUA J/LATIH
3 MUHAMMAD AZAHAR BIN BUANG 891210-23-5169 SK BATU BERENDAM 2 013-3837600 PEN. J/LATIH
4 NORHEZRI BIN OTHMAN 820729-05-5027 SK BATU BERENDAM 2 011-26163324 FISIOTERAPI
5 RUZMAN BIN A. WAHAB 720511-11-5279 SK BATU BERENDAM 2 010-8106819 KITMAN

PEMAIN
NO.JSY NAMA PEMAIN NO. SB/KP SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
SK BATU BERENDAM 2 GK
SK BATU BERENDAM 2 GK
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
SK BATU BERENDAM 2 PERTAHANAN
MUHAMMAD IRMAN HAKIMI BIN AZMAN 120201-04-0145 SK BATU BERENDAM 2 TENGAH
SK BATU BERENDAM 2 TENGAH
SK BATU BERENDAM 2 TENGAH
SK BATU BERENDAM 2 TENGAH
SK BATU BERENDAM 2 TENGAH
SK BATU BERENDAM 2 PENYERANG
SK BATU BERENDAM 2 PENYERANG
SK BATU BERENDAM 2 PENYERANG
SYED MUHAMMAD IRFAN ZAHFRAN SYED AZRI 111123-04-0427 SK BATU BERENDAM 2 PENYERANG
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Melaka
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN SSM: Sekolah Sukan Malaysia
Nama : MUHAMMAD USAID BIN JAMAL Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri
No. KP : 910804-04-5187 Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah
Tarikh : 18/7/2023 LAIN: Sekolah lain drp di atas