Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HUSNUL MA’AB

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 20 Nopember 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI / Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Ds. Krajan Barat Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Nomor Telp./Handphone : 085646420807
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis
ketenagaan Teknis *) (Guru Akidah Akhlaq )
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermeterai Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang
sah bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
Yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai
Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan ,06 Januari 2023

M. HUSNUL MA’AB
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HUSNUL MA’AB

Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan , 20 Nopember 1988
Agama : Islam
Alamat : Ds. Krajan Barat Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
Sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan ,06 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

M. HUSNUL MA’AB
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HUSNUL MA’AB

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 20 Nopember 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI / Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Ds. Krajan Barat Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Nomor Telp./Handphone : 085646420807
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya
ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasuruan ,06 Januari 2023

M. HUSNUL MA’AB
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD HUSNUL MA’AB

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 20 Nopember 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI / Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Ds. Krajan Barat Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Nomor Telp./Handphone : 085646420807
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan ,06 Januari 2023

M. HUSNUL MA’AB
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : MUHAMMAD HUSNUL MA’AB

NIK : 3514082010880001
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 20 Nopember 1988
Agama : Islam
Alamat : Ds. Krajan Barat Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Nomor Telp./Handphone : 085646420807
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : NOVIETA DWI ANDIKA
NIK : 3507246711890004
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan , 27 Nopember 1989
Agama : Islam
Alamat : Ds. Krajan Tengah
Nomor Telp./Handphone : Sengonagung Purwosari Kab. Pasuruan
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Pasuruan ,06 Januari 2023

(M. HUSNUL MA’AB) NOVIETA DWI ANDIKA

(Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar)