PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp. (0341) 833021
E-mail : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG - 65171

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

No: 22 / VR / IX / 2020

Berhubung dengan surat Saudara : -----------------------------------------------------------------

Nama : EDY SANYOTO. H, SH. Pangkat : AIPTU, NRP 65020127, Alamat : POLSEK Jl.
Raya Bululawang No. 15 Kec. Bululawang Kab. Malang Kode Pos 65171, Nomor Polisi :
R/74/IX/2020/RESKRIM, Tertanggal : 03 September 2020.

Yang kami terima pada tanggal 03 September 2020, Pukul 21.30 WIB, Maka saya dr.
Chrisna Ary Chandra sebagai Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten
Malang, perlu menjelaskan kejadian pada hari kamis tanggal 03 September 2020 sekitar pukul
15.30 WIB, saat melapor kepada petugas kepolisian, orang tersebut mengaku mengalami
tindakan kekerasan yang dilakukan oleh orang lain dengan cara tangan kirinya ditarik sehingga
korban tersebut terjatuh dan mengalami luka pada tangan kiri dan dagunya kejadian tersebut
terjadi di depan rumah korban serta dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal 03 September
2020, Pukul 21.30 WIB di UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten Malang terhadap korban
yang menurut surat bernama : Atmari, Jenis Kelamin : Laki-laki , Umur : 73 tahun, Pekerjaan :
Swasta, Agama : Islam, Alamat : Jln. Dusun Demang Jaya RT 10 RW 02 Desa Krebet
Senggrong Kecamatan Bululawang Kabupaten Malang, Kewarganegaraan Indonesia.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar :---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Penderita datang dan diperiksa dalam keadaan mengeluh rasa nyeri dan memar dibagian
dagu dan lengan sebelah kiri kesadaran baik tekanan darah dua ratus per serratus denyut
nadi delapan puluh tujuh kali per menit irama teratur pernapasan dua puluh kali permenit
suhu badan tiga puluh enam derajat celcius titik--------------------------------------------------
2. Kepala : Ditemukan luka dan lebam di dagu bagian depan sepanjang dua centimeter dan
lebar satu centimeter akibat kekerasan benda tumpul titik --------------------------------------
3. Anggota gerak atas : Ditemukan luka dan lebam dibagian lengan sebelah kiri sepanjang
dua centimeter kali lebar tiga centimeter akibat kekerasan benda tumpul titik---------------
4. Anggota badan : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik ------
5. Anggota gerak bawah : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam
titik
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar

Luka dan lebam 2cm x 1cm Nyeri tekan dan lebam 2cm x
1cm
Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang laki – laki berusia tiga puluh tujuh tahun. Pada pemeriksaan bagian
kepala ditemukan luka dan lebam di dagu bagian depan sepanjang dua centimeter dan lebar satu
centimeter akibat kekerasan benda tumpul serta anggota gerak atas ditemukan luka dan lebam
dibagian lengan sebelah kiri sepanjang dua centimeter kali lebar tiga centimeter akibat kekerasan
benda tumpul, sedangkan anggota tubuh yang lain tidak didapatkan tanda kekerasan benda
tumpul maupun tajam
titik----------------------------------------------------------------------------------------------
Hal tersebut tidak menyebabkan halangan melakukan pekerjaan sehari-hari titik -------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
saya sebagai dokter titik
---------------------------------------------------------------------------------------------

Bululawang, 7 September 2020

Dokter Pemeriksa
UPT Puskesmas Bululawang

dr. Chrisna Ary Chandra