PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp. (0341) 833021
E-mail : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG - 65171

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

No: 4 / VR / VII / 2021

Berhubung dengan surat Saudara : -----------------------------------------------------------------

Nama : DWI SULISTYOHADI Pangkat : AIPDA, NRP 82030464, Alamat : POLSEK Jl. Raya
Bululawang No. 15 Kec. Bululawang Kab. Malang Kode Pos 65171, Nomor Polisi :
R/52/VII/2021/RESKRIM, Tertanggal : 13 Juli 2021.

Yang kami terima pada tanggal 13 Juli 2021, Pukul 14.45 WIB, Maka saya dr. Chrisna
Ary Chandra sebagai Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten Malang,
perlu menjelaskan kejadian tindakan kekerasan tersebut terjadi pada hari sabtu tanggal 10 Juli
2021 sekitar pukul 24.00 WIB di tempat parkir PT WCT desa Kasembon kecamatan Bululawang
kabupaten Malang, saat melapor kepada petugas kepolisian pada tanggal 13 Juli 2021 Pukul
11.00 WIB, orang tersebut mengaku mengalami tindakan kekerasan dipukul dan di tendang yang
dilakukan oleh orang lain sehingga korban tersebut mengalami luka memar pada lengan tangan
sebelah kiri, serta dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal 13 Juli 2021, Pukul 14.45 WIB di
UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten Malang terhadap korban yang menurut surat bernama :
DANI AHMAD RISKI, Jenis Kelamin : Laki-laki , Umur : 21 tahun, Pekerjaan : Karyawan PT
WCT, Agama : Islam, Alamat : Jln. Desa Pandanmulyo RT 16 RW 03 Kecamatan Tajinan
Kabupaten Malang, Kewarganegaraan Indonesia.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar :---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Penderita datang dan diperiksa dalam keadaan mengeluh rasa nyeri dibagian lengan
sebelah kiri kesadaran baik tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh denyut nadi
delapan puluh kali per menit irama teratur pernapasan dua puluh kali permenit suhu
badan tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius
titik--------------------------------------------------
2. Kepala : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik
----------------
3. Anggota gerak atas : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik -
4. Anggota badan : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik ------
5. Anggota gerak bawah : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam
titik
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar
Nyeri tekan
Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang laki – laki berusia dua puluh satu tahun. Pada pemeriksaan dibagian
lengan sebelah kiri tidak di dapatkan luka dan memar akibat kekerasan benda tumpul, sedangkan
anggota tubuh yang lain tidak didapatkan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik------
Hal tersebut tidak menyebabkan halangan melakukan pekerjaan sehari-hari titik -------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
saya sebagai dokter titik
---------------------------------------------------------------------------------------------

Bululawang, 14 Juli 2021

Dokter Pemeriksa
UPT Puskesmas Bululawang
 dr. Chrisna Ary Chandra
SIP : 503.2/59.1/KAB/DU/II/2018

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp. (0341) 833021
E-mail : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG - 65171

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

No: 05 / VR / IX / 2021

Berhubung dengan surat Saudara : -----------------------------------------------------------------

Nama : PRIJAMBADA SA Pangkat : AIPTU, NRP 67050658, Alamat : POLSEK Jl. Raya
Bululawang No. 15 Kec. Bululawang Kab. Malang Kode Pos 65171, Nomor Polisi :
R/70/IX/2021/RESKRIM, Tertanggal : 9 September 2021.
 Yang kami terima pada tanggal 9 September 2021, Pukul 18.30 WIB, Maka saya dr.
Chrisna Ary Chandra sebagai Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten
Malang, perlu menjelaskan kejadian tindakan kekerasan tersebut terjadi pada hari kamis tanggal
9 September 2021 sekitar pukul 16.00 WIB didepan warung pisang desa Bululawang
Kecamatan Bululawang Kabupaten Malang, saat melapor kepada petugas kepolisian pada
tanggal 9 September 2021 Pukul 18.00 WIB, orang tersebut mengaku mengalami tindakan
kekerasan dipukul menggunakan tangan kosong yang dilakukan oleh orang lain sehingga korban
tersebut mengalami luka benjol/bengkak pada pipi sebelah kiri dan kanan , dan juga menga;ami
rasa luka pada leher akibat dicekik menggunakan tangan serta dilakukan pemeriksaan luar pada
tanggal 9 September 2021, Pukul 18.30 WIB di UPT Puskesmas Bululawang Kabupaten
Malang terhadap korban yang menurut surat bernama : FENNY IKA TRISNAWATI, Jenis
Kelamin : Perempuan , Umur : 34 tahun, Pekerjaan : Swasta, Agama : Islam, Alamat : Desa
Kendalpayak RT 07 RW 03 Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, Kewarganegaraan
Indonesia.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar :---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Penderita datang dan diperiksa dalam keadaan mengeluh rasa nyeri dibagian lengan
sebelah kiri kesadaran baik tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh denyut nadi
delapan puluh kali per menit irama teratur pernapasan dua puluh kali permenit suhu
badan tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius
titik--------------------------------------------------
2. Kepala : ditemukan tanda kekerasan benda tumpul memar pada pelipis kanan dan kiri
memar pada leher bawah kanan luka di jari jempol bawah kanan titik ----------------
3. Anggota gerak atas : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik -
4. Anggota badan : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam titik ------
 5. Anggota gerak bawah : tidak ditemukan tanda kekerasan benda tumpul maupun tajam
titik
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang perempuan berusia tigapuluh empat tahun. Pada pemeriksaan dibagian
kepala ditemukan memar pelipis kanan dan kiri memar pada leher kanan bawah luka dinjari
jempol kanan bawah, sedangkan anggota tubuh yang lain tidak didapatkan tanda kekerasan
benda tumpul maupun tajam titik------
Hal tersebut tidak menyebabkan halangan melakukan pekerjaan sehari-hari titik -------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
saya sebagai dokter titik
---------------------------------------------------------------------------------------------
Bululawang, 10 September 2021
Dokter Pemeriksa
UPT Puskesmas Bululawang

dr. Chrisna Ary Chandra

SIP : 503.2/59.1/KAB/DU/II/2018