I.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns
2 NIP 19870803 202203 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I.III/b
4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar

II. PEJABAT PENILAI

1 Nama M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
2 NIP 19660608 198803 1 020
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I. III/D
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama JUNAEDI, S.Si. Apt,M.Si
2 NIP 19690919 200003 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV/b
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
5 Unit Organisasi Kerja Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 MARET 2022 s/d 30 Desember 2022

Nama Pegawai : ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns

NIP : 19870803 202203 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I.III/b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar

UPT. PUSKESMAS KECAMATAN LENANGGUAR

TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar 01 MARET 2022 s.d. 30 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns Nama M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
NIP 19870803 202203 2 001 NIP 19660608 198803 1 020
Pangkat / Gol Ruang Penata Muda Tk.I.III/b Pangkat / Gol Ruang PENATA TK. I. III/D
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT. Puskesmas
Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Peningkatan Pelayanan kesehatan Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan pengkajian
Minimal Pelayanan Keperawata di keperawatan lanjutan pada keperawatan lanjutan pada 245 Logbook
Puskesmas Kec. Lenangguar individu
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan
standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah logbook Melakukan pengkajian

keperawatan lanjutan pada keperawatan lanjutan pada 245 Logbook
keluarga

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan pengkajian

keperawatan dasar pada keperawatan dasar pada
315 Logbook
masyarakat

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Merumuskan diagnosis Kuantitas Jumlah logbook Merumuskan diagnosis

keperawatan pada individu keperawatan pada individu
550 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Menyusun rencana tindakan Kuantitas Jumlah logbook Menyusun rencana

keperawatan pada individu tindakan keperawatan pada individu
120 logbook
(merumuskan, menetapkan (merumuskan, menetapkan tindakan)
tindakan)
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan
standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Menyusun rencana tindakan Kuantitas Jumlah logbook Menyusun rencana

keperawatan pada keluarga tindakan keperawatan pada keluarga
(merumuskan, menetapkan (merumuskan, menetapkan tindakan) 120 logbook
tindakan)
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan
standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah logbook Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang kompleks di
kompleks di area anak area anak 210 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah logbook Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang kompleks di
kompleks di area maternitas area maternitas 210 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah logbook Melakukan tindakan

keperawatan pemenuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan nutrisi nutrisi 150 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

Melakukan perawatan luka Kuantitas Jumlah logbook tindakan perawatan

luka 450 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan

standar 100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemenuhan/

pencapaian output 10 Bulan

2 Persentase penyelesaian Persentase penyelesaian Kuantitas Persentase penyelsaian

penugasan/direktif pimpinan penugasan/direktif pimpinan penugasan/direktif pimpinan
100%

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Terbuka terhadap masukan dari orang lain.
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Selalu belajar dari kesalahan untuk perbaikan kinerja selanjutnya
3. Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas
berintegritas tinggi pegawai di lingkungan kerjanya
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas
2. Membantu orang lain belajar yang ditetapkan
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan
pemerintahan yang sah membahayakan negara
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara
6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah fungsinya untuk mencapai tujuan bersama
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sumbawa Besar, 1 Maret 2022

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns M. HARIS SYARAFUDDIN, SH

NIP. 19870803 202203 2 001 NIP. 19660608 198803 1 020
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA
1 Membutuhkan Tenaga Medis yang memadai dan sesuai standar

Membutuhkan Alat Medis yang memadai dan sesuai standar

2

SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN

Progres hasil kerja dilaporkan setiap bulan, Triwulanan dan

1
Tahunan

KONSEKUENSI

Jika memenuhi ekspektasi maka diberikan insentif sesuai jumlah

1
pasien yang dilayani
Jika tidak memenuhi ekspektasi maka akan diberikan teguran,
2
pembinaan dan pelatihan
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar PERIODE PENILAIAN: 01 MARET 2022 s.d. 30 DESEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns 1 NAMA M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
2 NIP 19870803 202203 2 001 2 NIP 19660608 198803 1 020
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I.III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I. III/D
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala UPT. Puskesmas
5 UNIT KERJA UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar 5 INSTANSI UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PE-

GAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA ORGAN-
ISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Peningkatan Pelayanan Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan 245 Logbook 46 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
kesehatan Minimal keperawatan lanjutan pengkajian keperawatan lanjutan pemeriksaan pimpinan
Pelayanan Keperawata di pada pada
Puskesmas Kec. Lenangguar individu

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan Kuantitas Jumlah logbook Melakukan 245 Logbook 246 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pengkajian pengkajian keperawatan lanjutan pemeriksaan pimpinan
pada
keperawatan
lanjutan pada
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan 315 Logbook 315 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
keperawatan dasar pengkajian keperawatan dasar pemeriksaan pimpinan
pada pada

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Merumuskan diagnosis Kuantitas Jumlah logbook Merumuskan 550 logbook 550 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
keperawatan pada diagnosis keperawatan pada pemeriksaan pimpinan
individu individu

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Menyusun rencana Kuantitas Jumlah logbook Menyusun 120 logbook 120 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
tindakan keperawatan rencana tindakan keperawatan pemeriksaan pimpinan
pada individu pada individu (merumuskan,
(merumuskan, menetapkan tindakan)
menetapkan tindakan) Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
Kualitas
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Menyusun rencana Kuantitas Jumlah logbook Menyusun 120 logbook 120 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
tindakan keperawatan rencana tindakan keperawatan pemeriksaan pimpinan
pada keluarga pada keluarga (merumuskan,
(merumuskan, menetapkan tindakan)
menetapkan tindakan) Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
Kualitas
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah logbook Melakukan 210 logbook 210 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
keperawatan spesifik intervensi keperawatan spesifik pemeriksaan pimpinan
yang kompleks di area yang kompleks di area anak
anak
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah logbook Melakukan 210 logbook 210 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
keperawatan spesifik intervensi keperawatan spesifik pemeriksaan pimpinan
yang kompleks di area yang kompleks di area maternitas
maternitas
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah logbook Melakukan 150 logbook 160 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
keperawatan tindakan keperawatan pemeriksaan pimpinan
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
nutrisi
Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output

Melakukan perawatan Kuantitas Jumlah logbook tindakan 450 logbook 450 Logbook berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
luka perawatan luka pemeriksaan pimpinan

Kualitas Tingkat kesesuaian output dengan 100% 100% berdasarkan hasil Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
standar pemeriksaan pimpinan

Waktu Tingkat ketepatan waktu 10 Bulan 10 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
pemenuhan/ pencapaian output
 Persentase penyelesaian Persentase Kuantitas Persentase penyelsaian 100% 100% berdasarkan Kepala Puskesmas : Bagus Pertahankan
penugasan/direktif penyelesaian penugasan/direktif pimpinan laporan hasil pelaksanaan
pimpinan penugasan/direktif direktif pimpinan
pimpinan

B. TAMBAHAN
- - - Kuantitas/ - -
Kualitas/ Waktu/
RATING HASIL KERJA* Biaya
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:- Terbuka terhadap Kepala Puskesmas : Tanggap dan bersedia
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan masukan dari orang lain.- Selalu belajar dari turun tangan untuk memberikan pelayanan
kesalahan untuk perbaikan kinerja selanjutnya optimal
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:- Menjadi role Kepala Puskesmas : bersedia mengakui
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien model/ panutan dalam menjunjung komitmen kesalahan dan terbuka atas kritik dan
dan integritas pegawai di lingkungan kerjanya standarisasi pimpinan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:- Menyelesaikan Rekan Kerja : Giat dan disiplin dalam pelayanan
- Membantu orang lain belajar setiap pekerjaan sesuai dengan target dan Keperawatan
standar kualitas yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas : Koordinasi antar perawat
- Suka menolong orang lain terjalin dengan sangat baik
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:- Berani Kepala Puskesmas : Mengikuti arahan
kepada Negara
- Menjaga namaKesatuan Republik
baik sesama Indonesia Instansi,
ASN, Pimpinan, serta pemerintahan
dan Negara yang sah menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang pimpinan dengan baik dan respon cepat
dapat merugikan dan membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas Ketika melakukan diskusi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas dengan pihak lain aktif menyampaikan gagasan
dan pendapat yang sifatnya konstruktif
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:- Mampu Rekan Kerja: mudah diajak untuk berkolaborasi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dalam pencapaian output pekerjaan
dengan peran dan fungsinya untuk mencapai
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Sumbawa Besar, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
NIP. 19660608 198803 1 020
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*

PERIODE PENILAIAN
UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
01 MARET 2022 s.d. 30 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns
NIP : 19870803 202203 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Muda Tk.I.III/b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
NIP : 19660608 198803 1 020
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK. I. III/D
JABATAN : Kepala UPT. Puskesmas
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : JUNAEDI, S.Si. Apt,M.Si
NIP : 19690919 200003 1 004
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN / REKOMENDASI

Sumbawa Besar, 2 Januari 2023 Sumbawa Besar, 30 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns) (M. HARIS SYARAFUDDIN, SH)

NIP. 19870803 202203 2 001 NIP. 19660608 198803 1 020
 Tahapan Evaluasi Kinerja Peg
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kura
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:

2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pega

b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:

c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

 Tahapan Evaluasi Kinerja Pegawai
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
i. Capaian Kinerja Organisasi Periodik (Diperoleh berdasarkan capaian rencana aksi perjanjian kinerja)
ii. Capaian Kinerja Organisasi Tahunan (Diperoleh berdasarkan capaian IKU dan ekspektasi pimpinan serta indeks RB)
2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola Distri
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai, kemu
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Sebagian besar atau seluruh hasil kerja diatas ekspektasi, dan tidak ada hasil kerja utama yang dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya menunjukkan respon positif

ii. Sesuai Ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja sesuai ekspektasi dan hanya sebagian kecil hasil kerja utama dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan atas hasil kerja pegawaia sebagian menunjukkan respon positif

iii. Dibawah ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya tidak menunjukkan respon negatif
b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri dan menjadi penjaga penerapan nilai dasar ASN d
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri
iii. Dibawah Ekspektasi apabila:
Pegawai belum secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN
c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :
 REKAMAN INFORMASI UM
JABATAN FUNG
PENDEKATAN HASIL
PERIODE*** : TRIWUL

UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns
NIP 19870803 202203 2 001
Pangkat / Gol Ruang Penata Muda Tk.I.III/b
Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 Peningkatan Pelayanan kesehatan Mini Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan

Kuantitas
pada
individu Kualitas
Waktu
2 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
3 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
4 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
5 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
6 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
7 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
8 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
9 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
10 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
11 Err:509 Err:509 Err:509
11 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
12 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
13 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
14 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
15 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
16 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
17 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
18 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
19 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
20 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
21 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
22 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
23 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
24 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509
0
4 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
PERILAKU KERJA

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1

1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas
tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan
yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 PNS yang Dinilai

(ERMA SURYANI, S.Kep.,Ns)

NIP. 19870803 202203 2 001

* Pilih salah satu

MAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
ERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
01 MARET 2022 s.d. 30 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama M. HARIS SYARAFUDDIN, SH
NIP 19660608 198803 1 020
Pangkat / Gol Ruang PENATA TK. I. III/D
Jabatan Kepala UPT. Puskesmas
Unit Kerja UPT. Puskesmas Kec. Lenangguar

REALISASI
INDIKATOR KINERJA
TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU
BUKTI DUKUNG
(5) (6) (7)
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUN

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

 Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Pejabat Penilai,

(M. HARIS SYARAFUDDIN, SH)

NIP. 19660608 198803 1 020
INERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(8)
ANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
al Bulan dan Tahun

AFUDDIN, SH)
198803 1 020
 POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
Sangat Kurang 1 70
Kurang / Misconduct 2 60
Butuh Perbaikan 5 50
40
Baik 30
30
Sangat Baik 60
20
10
0
ng ct an ik ai
k
ra nd
u ik Ba tB
u o ba ga
tK isc Pe
r
ga h Sa
n
Sa
n /M tu
n g Bu
ra Predikat Kinerja Pegawai
Ku
 Frekuensi Pegawai

an ik ai
k
ai
k Ba tB
n ga
Sa

nerja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat Baik”,
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI PENCAPAIAN TARGET YANG
IKU DIINTERVENSI

PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG

TERLIBAT

WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT

TUJUAN ANGGARAN

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
CAPAIAN HASIL KERJA

ONE)