SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini seorang wali nikah Bangsa Indonesia :
Nama : H. NANA SUMARNA
T/Tgl. Lahir : Purwakarta, 19-05-1957
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bunigeulis Rt. 02 Rw. 01 Desa Cadasmekar
Kec. Tegalwaru Kab. Purwakarta
Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya pada hari : Minggu tanggal :
Tiga puluh Bulan : Juli Tahun : Dua ribu dua puluh tiga (30-07-2023), telah saya
nikahkan seorang laki-laki Duda/Cerai Mati :
Nama : GUNAWAN
T/Tgl. Lahir : Purwakarta, 14-02-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cicadas Rt. 010/005 Desa Cadasmekar
Kec. Tegalwaru Kab. Purwakarta
Dengan seorang perempuan Janda / Cerai Mati :
Nama : DEDAH JUBAEDAH
T/Tgl. Lahir : Purwakarta, 18-05-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cicadas Rt. 002/001 Desa Cadasmekar
Kec. Tegalwaru Kab. Purwakarta

Dengan Maskawin : “Seperangkat alat solat dan Uang Tunai Rp. 100.000”
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cadasmekar, 30 Juli 2023

Pengantin Perempuan Pengantin Laki-laki Wali Nikah

(DEDAH JUBAEDAH ) (GUNAWAN) (H. NANA SUMARNA)

Saksi :

1. H. JAKARIA ( )

2. ECE BADRUDIN ( )
 SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasan
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cilubang Rt. 03 Rw. 04 Desa Sukaraja
Kec. Kadu Pandak Kab. Cianjur

Adalah benar Penduduk Desa Sukaraja yang bertempat

tinggal/berdomisili di alamat tersebut di atas, dan saya telah menikah secara
adat dan agama pada tanggal : ………………………. dengan seorang :
……………………. yang bernama :
Nama : ……………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Status : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Dan hasil dari pernikahan tersebut, saya dikaruniai :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum dan Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Cadassari, … September 2015

Hormat saya,

MATERAI 6000

(…………………………)
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 005/2008/SK/IX/2013

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : LOMRAH

Tempat /tgl lahir : Purwakarta, 14-03-1050

Status : JANDA MATI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp.Rawabogo Rt.016 / 003 Desa.Rawasari

Kec Plered Kab Purwakarta’

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat desa kami, dan
terdaftar/tercantum mendapat bantuan langsung sementara masyarakat (BLSM)
Dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan di atas saat ini sedang
dalam keadaan sakit keras, maka yang bersangkutan menguasakan
pengambilan pencairan BLSM tersebut Kepada CUCU nya :

Nama : Hj NURILAH
Tempat Tgl/lahir : Purwakarta, 17-07-1980
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No KTP : 3214045707800002
Alamat : Kp.Rawabelut Rt.003 / 001 Desa.Rawasari
Kec Plered Kab Purwakarta’

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.kepada yang berkepentingan untuk
dijadikan bahan periksa.

Rawasari,08 September 2013

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

Hj NURILAH LOMRAH

Mengetahui
Kepala Desa Rawasari
 NOERATIF

SURAT KETERANGAN
Nomor :010./5291/SK/IV/2015

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : ADE MUKSIN

Tempat/tanggal lahir : Purwakarta, 30-11-1976
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
NO KTP :3214043011760001
Alamat Sekarang : Kp.Rawabelut RT.05/01 Desa Rawasari
Kec.Plered Kab.Purwakarta
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat desa kami, dan
terdaftar/tercantum dalam data base.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rawasari,06 April 2015

Kepala Desa Rawasari

NOERATIF
 SURAT KETERANGAN
Nomor :047./2008/SK/X/2012

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : NENG ATUSIFA FAUJIAH

Tempat /tanggal lahir : Purwakarta.08-06-2003

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp.Rawabelut Rt.003 / 001 Desa.Rawasari

Kec Plered Kab Purwakarta’

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat Desa kami, yang
terdaftar/tercantum dalam KARTU JAMSOSTEK PEKERJA SOSIAL DESA
Dengan Nama: ATU SIFA FAUZIAH / Lahir:Purwakarta, 08-06-2003

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Berobat ke RUMAH SAKIT AMIRA

Purwakarta

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.kepada yang berkepentingan untuk
dijadikan bahan periksa.

Rawasari,16 Oktober 2012

Kepala Desa Rawasari

NOERATIF
 SURAT KETERANGAN
Nomor :047./2008/SK/IX/2012

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : PATONI

Tempat /tanggal lahir : Purwakarta.20 Juni 1961

Status : Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp.Rawagede Rt.010 / 002 Desa.Rawasari

Kec Plered Kab Purwakarta’

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat Desa kami, yang
terdaftar/tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

Sedangkan dalam Surat BPKB dan STNK Kendaraan bermotor atas Nama Paton

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Pengambilan BPKB Kendaraan

Bermotor.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.kepada yang berkepentingan untuk
dijadikan bahan periksa.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 004./2008/V/2013
Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AAM HAMIDAH

Tempat /tanggal lahir : Purwakarta,08-08-1968

Status : Kawin

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Kp.Rawadedes Rt.013 / 003 Desa.Rawasari

Kec Plered Kab Purwakarta

Nama tersebut diatas adalah warga masyarakat yang mendapatkan surat

undangan penyaluran modal usaha untuk pedagang ekonomi kecil dan nama
tersebut tercantum dalam kartu keluarga dengan:

Nama : AMIYATI

Tempat /tanggal lahir : Purwakarta,08-08-1968

Status : Kawin

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Kp.Rawdedes Rt.013 / 003 Desa.Rawasari

Kec Plered Kab Purwakarta’

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rawasari,21 Mei 2014

Kepala Desa Rawasari

NOERATIF