Um Bate 1967 sane ite ts Pasha ay: (ety ett S$ BUMIDA FORM PERMOHONAN ASURANS! KECELAKAAN DIRI Dengan ini saya dan atau kami mengajukan permohonan penutupan Asuranst Kecelakaan Dirl (Personal Accident) dengan data sebagai berikut 1. Nama Pemohon 2. Alamat Pemohon Telepon 3. Nama Calon Peserta SUGENG WIYONO, S.Pd, Xalilunjar RT 1 RW 2, Kec. Banjarmangu, Banjamegara 53452 HP : 085740083330 Email; sugengwivonosiaga@gmallcom Terlampir 21 orang calon Peserta untuk mengibuti kegiatan Pesta Siaga Kwarda Jateng I Binwil Banyumas Tahun 2023 Kwareab Banjarnenara. 4. Alamat Calon Peserta 5. Telepon ue Ema 6 Tanggal Lahir \isiaz___Thn, Tingg! Badan cm, ‘Berat Badan: ___ig 7% JenisPeiejaan 8 InformasiJaminan Asuranst TNo._[ Bentuk Jaminan Asuransi [ Nat ominan Asuranst 1] Risiko Kemation akibatKeeelakaan (@) ip 2 | Rsiko CacatTetap akibat Keeelakaan (8) Ap 3 | RisikoBiaya Pengobatan akibat Kecelakaan(D] ip ~ 9. Daftar Ani Wars : No. | ___ Nama ARI Warls Tanggal ahr Wubungan dengan Peserta 1 2 1 30, Periods Asuransi 1254.15 Mel 2023 11. Rate Asuransi Rp 25.00 / ore pr tahun, atau: per 12, Premi KontribusiAsuransi Rp 275.000. Biaya Pols Rp 20.060 Biaya Materaifip 10.000 Total Dibaya Rp 305.000 TD tuna) ever ro CRSA tania Sistem Pembayaran Informasi Tambahan : ‘© Adakah Olahraga/Hobby/Kegiatan yang secara khusus dilakukan selama periode pertangungan? [va ["]Tidak sika Ya, Olahraga/Hobby/Kegiatan apa? ‘+ Pemmahkah Calon Peserta mengikuti asurans kecelakaan diri?[-] Pernah_]Belum Pernah ‘+ Jka Perna, kapan 2 DiPerusahaan Asuranst Mana ? ‘© Kecelakaan yang pernah dialami Calon Peserta dalam lima tahun terakhir, Kapan?. Sentuk kecetof.aan yang dialami ? Pemohon menyatakan batwa seluruh keterangan datas dibuat dengan sejjurnya menurut keadaan yang sebenarnya atau yang rut, dan menyadar bahwa keterangan tersebut akan dlgunakan seb9gal 6353" da! pera a Dibuat di: Tanggal etugas Asuransi (Nama & Kode) Disetujul Gieh @ Dipindai dengan CamScanner