I.

Berangkat dari : Onolimbu-Lahomi

Ke :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nias Barat

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Onolimbu-Lahomi
Pada tanggal :
Ka. UPTD Puskesmas Lahomi, Ka. UPTD Puskesmas Lahomi,

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di :
(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Kesehatan Kab. Nias Barat, Dinas Kesehatan Kab. Nias Barat,

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPTK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

Jalan Soekarno Hatta Nomor 1 Blok A-3 Lahomi

e-mail : kesehatanniasbarat@gmail.com

DAFTAR HADIR

KEGIATAN : PERTEMUAN PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS TENAGA KESEHATAN DALAM

MENGGUNAKAN SANITARIAN KIT UNTUK PELAKSANAAN SUREVEILANS AIR MINUM
RUMAH TANGGA
HARI/TANGGAL :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

11
11

12
12

13
13

14
14

15
15
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
16
16

17
17

18
18

19
19

20
20

21
21

22
22

23
23

24
24

25
25